B超引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴張術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床分析

文/陳姍姍，劉同強，方莉

動靜脈內(nèi)瘺狹窄是血液透析患者血管通路失敗的常見因素之一，狹窄多由血管內(nèi)膜的異常增生所致，好發(fā)于吻合口及反復(fù)穿刺部位，臨床上主要表現(xiàn)為內(nèi)瘺震顫減弱，透析血流量明顯下降，如不及時干預(yù)開通血管，可導(dǎo)致內(nèi)瘺形成血栓甚至內(nèi)瘺閉塞，嚴(yán)重影響患者的透析充分性。既往多采用外科手術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄，通過手術(shù)切除狹窄段血管，并重新造瘺，手術(shù)創(chuàng)面較大，成功率較低，這無形中增加了患者的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)。近年來，DSA 引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴張術(shù)（PTA）治療內(nèi)瘺狹窄因療效確切，已得到廣泛的臨床應(yīng)用，在B 超引導(dǎo)下PTA 仍處于探索嘗試階段。本研究通過回顧性分析本院2018 年4 月至2020 年11 月接受B 超引導(dǎo)下PTA 治療的33 例動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的相關(guān)術(shù)前術(shù)后資料，評估B 超引導(dǎo)下PTA 治療對動靜脈內(nèi)瘺狹窄的血管再通效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年4 月至2020 年11 月我院腎內(nèi)科接受B 超引導(dǎo)下PTA 治療的33 例動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者，其中男25 例，女8 例，年齡35 ～88 歲，平均（65.21±13.48）歲，動靜脈內(nèi)瘺使用時間1 ～60 個月，平均（21.84±26.18）月。33 例患者的原發(fā)性疾病包括慢性腎小球腎炎13 例，糖尿病性腎病11 例，多囊腎2 例，痛風(fēng)性腎病1 例，其他6 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①動靜脈內(nèi)瘺血管震顫明顯減弱；②不能滿足透析需要的血流量或透析時靜脈壓顯著升高；③B 超表現(xiàn)為狹窄處管腔內(nèi)徑≤周圍正常血管內(nèi)徑的50%，局部血流束變細(xì)，峰值流速＞4m/s。

1.2 治療方法

采用SonoScape S8Exp 彩色多普勒超聲儀（高頻探頭，深圳開立），在術(shù)前對患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄部位、狹窄程度進行評估，測量狹窄處管腔內(nèi)徑，選擇合適的球囊擴張導(dǎo)管。患者采取仰臥位，患側(cè)肢體常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭涂抹耦合劑后裝入無菌薄膜套內(nèi)。在B 超提示距狹窄部位5cm 以上處作為穿刺點，鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，穿刺針做內(nèi)瘺穿刺，針尖指向狹窄部位，見回血后，導(dǎo)入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入5F 導(dǎo)管鞘，在B 超定位下將導(dǎo)絲緩慢通過狹窄段，經(jīng)5F 導(dǎo)管鞘將球囊送至狹窄段。在B 超觀察下逐步擴張球囊至完全充盈，并保持約30 秒，B 超觀察狹窄段血管擴張情況，一般重復(fù)擴張2~3 次。B 超觀察擴張后血流情況，管腔有無殘余狹窄，測量管腔內(nèi)徑及血流峰值流速。術(shù)畢拔除導(dǎo)管鞘，穿刺點局部壓迫止血，予加壓包扎5-6 小時，術(shù)后6小時進行低分子肝素抗凝治療。

1.3 效果評價

術(shù)后狹窄處管腔內(nèi)徑≥鄰近正常血管內(nèi)徑的70%為技術(shù)成功，能使用擴張后的動靜脈內(nèi)瘺進行1 次以上血液透析，且透析血流量至少達到250ml/min 為臨床成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以（x ±s）表示，各組間比較采用配對t 檢驗，計數(shù)資料用n 表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

33 例患者經(jīng)B 超引導(dǎo)下PTA 治療后，動靜脈內(nèi)瘺狹窄均得到不同程度的緩解，術(shù)后內(nèi)瘺血管震顫感明顯改善。狹窄段平均管腔內(nèi)徑在PTA 治療前為（1.2±0.1）mm，治療后為（3.5±0.3）mm，治療后顯著高于治療前（P＜0.01）；治療前狹窄段平均血流峰值流速為（585.7±62.3）m/s，治療后為（221.3±24.1）m/s，治療后明顯低于治療前（P＜0.01）；治療前平均透析血流量為（157.8±26.4）ml/min，治療后為（258.9±22.3）ml/min，治療后明顯高于治療前（P＜0.01），見表1。術(shù)后有2 例患者因壓迫止血不當(dāng)，穿刺部位出現(xiàn)局限性小血腫，局部處理后，自行吸收好轉(zhuǎn)。33 例患者均未發(fā)生明顯出血、形成血栓、血栓栓塞等并發(fā)癥。

表1 B 超引導(dǎo)下PTA 治療前后狹窄段管腔內(nèi)徑、峰值流速及透析血流量的變化（±s）

表1 B 超引導(dǎo)下PTA 治療前后狹窄段管腔內(nèi)徑、峰值流速及透析血流量的變化（±s）

注：與治療前比較，nP＜0.01

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3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最為常見的血管通路方式之一，其具有使用壽命長、感染率低、不影響患者日常生活等優(yōu)點。動靜脈內(nèi)瘺自成形后，回流靜脈即暴露在動脈循環(huán)的高血流量和高壓力環(huán)境下，在血流動力學(xué)改變、透析反復(fù)穿刺等多方因素影響下，容易引起血管內(nèi)皮和平滑肌損傷，在轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、血小板衍生因子(PDGF)、白介素-6、胰島素生長因子(IGF)等多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的相互作用下，引發(fā)機體的氧化應(yīng)激和慢性炎癥反應(yīng)，促使內(nèi)膜異常增生，最終導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄。如不及時干預(yù)處理，極有可能發(fā)生血栓、感染、心力衰竭、血管瘤、假性動脈瘤、腫脹手綜合征及竊血綜合征等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。針對此種內(nèi)瘺狹窄，既往多采用手術(shù)切除狹窄段血管，并在其近心端重新造瘺，創(chuàng)傷較大，成功率較低，并發(fā)癥較多。近年來，PTA 技術(shù)已成為治療的首選方法[1]。采用PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄，成功率可達到90%以上[2]。PTA治療與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、方便快捷、可重復(fù)性強、成功率高[3]等優(yōu)點，并且可以最大限度地保留可以利用的血管長度。

選擇在超聲引導(dǎo)下行PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄，可達到與放射介入相似的通暢率[4]。在本研究中，33 例動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者經(jīng)B 超引導(dǎo)下PTA 治療后，狹窄均得到有效解除，與治療前相比，狹窄段管腔內(nèi)徑明顯擴大，峰值流速明顯降低，透析血流量顯著提高，治療成功率高，患者術(shù)后血液透析基本可達到透析充分性要求，療效顯著。超聲介入與放射介入相比，具有無輻射、不使用造影劑、操作簡單、安全性高、費用低等優(yōu)點，不僅能夠清晰顯示血管壁及血管內(nèi)外結(jié)構(gòu)，還可實時觀察導(dǎo)絲、球囊的行進情況和血流變化情況，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

超聲介入治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄雖有其獨特優(yōu)勢，但對于復(fù)雜血管病變的處理仍有局限性，不如DSA 直觀、清晰，并且需要操作者能夠熟練掌握超聲技術(shù)。PTA 對于治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄近期效果明顯，術(shù)后即可用于透析，但遠(yuǎn)期效果不佳，狹窄往往反復(fù)發(fā)生，需要再次甚至多次PTA 治療[5]。因此，對于反復(fù)發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺狹窄的患者，如無明顯出血禁忌證，建議長期服用小劑量抗血小板聚集藥物，并做好血管通路的保護工作，如不穿過緊衣物以免壓迫血管，減少對穿刺部位的觸碰，盡可能避免其他因素導(dǎo)致的二次傷害[8]。在動靜脈內(nèi)瘺使用過程中的查體和超聲規(guī)律監(jiān)測、評估[6]，在發(fā)現(xiàn)狹窄后，及時干預(yù)處理，可有效延長內(nèi)瘺使用壽命，使患者獲益。