腰大池引流預(yù)防腦動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后腦積水及其預(yù)后影響因素分析

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽省阜陽(yáng)市 236000)

腦動(dòng)脈瘤是ICU病房常見(jiàn)的危急重癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，若未及時(shí)救治，引發(fā)二次出血的概率高達(dá)35%～50%，致殘、致死率明顯升高，而腦動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致的腦積水及遲發(fā)性腦血管痙攣等并發(fā)癥是致殘、致死的主要原因[1-2]。外科手術(shù)治療是目前腦動(dòng)脈瘤首選方式，但術(shù)后腦積水、腦血管痙攣等發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，常需要借助其他手段解決[3]。本研究探討腰大池引流對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后腦積水的預(yù)防效果及其預(yù)后相關(guān)因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月—2019年12月本院住院腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者100例，隨機(jī)均分為對(duì)照組和腰大池引流組。腰大池引流組(n=50)：男21例，女29例，年齡31～75歲，平均年齡(52.12±5.97)歲；手術(shù)方式開(kāi)顱夾閉手術(shù)21例，血管介入手術(shù)29例；Hunt-Hess分級(jí)[4]Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)17例、Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)9例、Ⅴ級(jí)5例。對(duì)照組(n=50)：男22例，女28例，年齡32～75歲，平均年齡(52.17±5.01)歲；手術(shù)方式開(kāi)顱夾閉手術(shù)23例，血管介入手術(shù)27例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)10例、Ⅴ級(jí)4例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦動(dòng)脈瘤破裂出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)顱腦CT血管造影(CT angiography,CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography,DSA)確診；②首次發(fā)病且在48 h內(nèi)入院，在72 h內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)；③術(shù)后隨訪6月，隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、腫瘤性等顱動(dòng)脈瘤破裂出血；②手術(shù)失敗，或住院期間再次出血；③腦動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)病前有腦積水病史；④背部感染或既往有脊柱手術(shù)史禁止行腰椎穿刺術(shù)；⑤妊娠期、哺乳期特殊群體。

1.2 治療方法

兩組患者入院均確診為動(dòng)脈瘤破裂出血，均在發(fā)病72 h內(nèi)完成手術(shù)，手術(shù)均成功有效，均予以常規(guī)治療，包括呼吸機(jī)支持、腦保護(hù)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗炎、脫水等治療。

對(duì)照組行腰椎穿刺引流，排出腦脊液25～35 mL/次，隔日1次。

腰大池引流組行腰大池置管持續(xù)引流，選擇L3-4及L4-5間隙，穿刺針進(jìn)入尾端蛛網(wǎng)膜下腔，置入導(dǎo)絲，經(jīng)擴(kuò)皮置入蛛網(wǎng)膜下腔8～15 cm，抽出導(dǎo)絲，主、副管血性腦脊液流出后，封閉副管，將主管連接引流袋，調(diào)控引流量及流速，引流量維持在100～200 mL/天，留置7～10天。

1.3 格拉斯哥評(píng)分評(píng)估預(yù)后

比較兩組患者隨訪6月后預(yù)后情況。采用格拉斯哥評(píng)分(GOS)[6]進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)5分為基本恢復(fù)正常生活；4分為輕度機(jī)體殘疾，但能夠獨(dú)立生活與工作；3分為重度殘疾，日常生活難以自理；2分為植物性生存狀態(tài)；1分為死亡。以GOS評(píng)分 1～3 分為預(yù)后不良，GOS評(píng)分4～5分為預(yù)后良好。

1.4 腦積水CT診斷

比較兩組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率。腦積水顱腦CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①雙側(cè)側(cè)腦室額角處距離>45 mm；②雙側(cè)尾狀核內(nèi)緣處距離>25 mm；③第三腦室寬度>6 mm；④第四腦室寬度>20 mm；⑤Evans指數(shù)：最大額角寬度與顱骨橫向內(nèi)徑≥30%；⑥Hesson腦室指數(shù)：尾狀核平面兩側(cè)腦室額角間距與同平面顱內(nèi)板間的寬度比值≥45%。符合上述任一項(xiàng)即可診斷腦積水。

1.5 其他觀察指標(biāo)

收集患者臨床資料，比較兩組患者治療前后腦血流速度(mean velocity,Vm)，腦血流速度正常范圍為80～120 cm/s。分析影響腰大池引流患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腦血流速度的比較

與治療前比較，兩組治療后腦血流速度均有降低(P<0.05)；治療后，腰大池引流組腦血流速度明顯低于對(duì)照組(P<0.05；圖1)。

圖1 兩組患者治療前后腦血流速度的比較a為P<0.05，與同組治療前比較；b為P<0.05，與治療后對(duì)照組比較。

2.2 兩組隨訪期間預(yù)后情況比較

對(duì)照組預(yù)后不良22例(44.00%)，預(yù)后良好28例(56.00%)。腰大池引流組預(yù)后不良16例(32.00%)，預(yù)后良好34例(68.00%)。腰大池引流組預(yù)后良好率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后腦積水發(fā)生率比較

對(duì)照組術(shù)后6月腦積水發(fā)生11例(22.00%)，腰大池引流組發(fā)生3例(6.00%)。腰大池引流組術(shù)后6月腦積水發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 影響腰大池引流患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

患者年齡≥60歲、動(dòng)脈瘤偏大、Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅴ、術(shù)后腦積水、術(shù)后腦血管痙攣患者的預(yù)后不良發(fā)生率更高(P<0.05；表1)。

表1 影響腰大池引流患者預(yù)后的相關(guān)因素分析 單位：例(%)

3 討 論

有研究表明，腦動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率在腦血管意外事件中，僅次于腦血栓、高血壓腦出血，且新增病例呈逐年上升趨勢(shì)，采用內(nèi)科治療不能解決腦血管瘤破裂出血的根本問(wèn)題。隨著衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，為該類疾病的治療提供了多種選擇，目前臨床應(yīng)用最常見(jiàn)的兩種方案是開(kāi)顱夾閉術(shù)和血管介入術(shù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上主要根據(jù)腦血管動(dòng)脈瘤位置、數(shù)量、大小及幾何形態(tài)選擇手術(shù)方案，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然居高不下，是臨床面臨的一大難題[8-9]。腦積水是腦血管動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后三大并發(fā)癥之一，嚴(yán)重?fù)p害了患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低了患者對(duì)事物的辨別能力和生存質(zhì)量，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素，故而如何預(yù)防腦動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后腦積水的發(fā)生成為了重點(diǎn)[10-11]。

腦積水是指顱腦內(nèi)過(guò)多的腦脊液聚集狀態(tài)，常伴有腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少及顱內(nèi)壓升高，是腦血管動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為6%～67%。因此對(duì)于腦動(dòng)脈瘤血管破裂出血術(shù)后患者，需要早期快速采取有效方法預(yù)防術(shù)后腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，以期提高患者愈后[12-13]。腰椎穿刺是臨床常用的輔助檢查手段，在疾病診治方面有重要的臨床價(jià)值，多數(shù)研究報(bào)道，腰椎穿刺引流腦脊液可降低腦積水等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但常規(guī)腰椎穿刺引流單次僅能釋放腦脊液10～35 mL，使得血性腦脊液在顱內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)，且反復(fù)穿刺操作不僅耗時(shí)延長(zhǎng)，還給患者心理及身體帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)和傷害[14-15]。近幾年，國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究報(bào)道腰大池持續(xù)腦脊液引流可加速血性腦積水的清除，日引流量可達(dá)100～300 mL，且其引流速度和引流量均可控，操作便捷，在預(yù)防腦血管動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后腦積水方面有著明顯效果[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，腰大池引流組治療后腦血流速度明顯低于對(duì)照組；且隨訪6月期間，腰大池引流組腦積水發(fā)生率、預(yù)后良好率方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與何競(jìng)斯等[17]研究結(jié)論相似，因而腰大池引流可有效防治腦動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后腦積水的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、動(dòng)脈瘤偏大、Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅴ、術(shù)后腦積水、術(shù)后腦血管痙攣的患者預(yù)后不良。患者年齡越大，機(jī)體功能相對(duì)更差，其他基礎(chǔ)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增加，其預(yù)后相對(duì)較差[18]；動(dòng)脈瘤偏大患者瘤體破裂后造成的損傷更大，其出血范圍、程度更嚴(yán)重，不僅加重手術(shù)難度，也不利于患者術(shù)后恢復(fù)[19]；術(shù)后腦積水、腦血管痙攣是患者術(shù)后致殘或死亡的重要因素之一，腦積水或痙攣一旦發(fā)生，導(dǎo)致患者病情更為復(fù)雜，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[20]。

綜上所述，腰大池引流可有效預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后腦積水的發(fā)生。動(dòng)脈瘤破裂出血患者的年齡、動(dòng)脈瘤大小、Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)后腦積水和腦血管痙攣發(fā)生是影響其預(yù)后的重要因素。