1例含鉀藥液外滲致皮-羅序列征患兒組織壞死的循證護理

靜脈輸液外滲是常見的護理不良反應，即指輸液期間藥液從血管漏出進入血管周圍組織[1]。重癥監護的患兒皮膚薄、血管細小，輸液過程中更易發生藥物外滲[2-3]。其病變的嚴重程度取決于藥物的特點和局部解剖特征[4]。一旦高滲透性、刺激性較強的含鉀溶液外滲進入軟組織，缺乏適當的處理，輕者可導致局部組織紅腫熱痛，重者可引起局部組織潰瘍、壞死，甚至導致神經肌肉關節的損害，造成功能障礙[5-6]，既加重患兒痛苦，增加護士工作量，又易引起家屬不滿，產生醫療沖突[7-8]。目前針對氯化鉀藥物外滲導致皮下組織壞死的報道較少，且治療方法和護理效果不相同[9-11]。而通過循證護理審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患兒愿望相結合，獲取證據，應用于護理中，可有效提升護理措施的針對性，減少護理風險的發生[12-13]。我科2019年8月收治1例皮-羅序列征患兒行下頜骨牽張成骨術后第3天發生了因含鉀液體外滲致足背皮下組織壞死。通過采取循證護理，患兒壞死部位愈合良好，順利出院。現報道如下。

1 病例介紹

患兒，女，3個月，體重4.2 kg，因皮-羅序列征、先天性氣管軟化、動脈導管未閉、社區獲得性重癥肺炎收入我院，于2019年8月28日行雙側下頜骨牽張成骨術后收入麻醉重癥監護室(AICU)。給予患兒氣管內插管，機械通氣，留置胃管，術后血氧飽和度68%～100%，心率82～143/min，醫囑予半小時吸1次痰，左足背成功留置24G安全型靜脈留置針。2019年8月29日22：00遵醫囑采用推注泵(1.5 mL/h)推注0.9%氯化鈉注射液50 mL+鹽酸右美托咪定注射液0.1 mg，輸注泵20 mL/h靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉250 mL+10%氯化鉀5 mL。次日早晨當班護士發現患兒左足背部皮膚紅腫，部分發紺、發白，液體輸注不暢，立即拔除留置針，撕下貼膜可見患兒皮膚4 cm×5 cm撕脫傷。立即報告醫生，請院內靜療小組專家會診，測量患兒左側大腿圍19 cm,小腿圍15 cm，右側大腿圍18 cm，小腿圍14 cm。會診后予患兒左下肢腫脹處進行局部穿刺減壓、生理鹽水沖洗、抬高左下肢，足背皮膚破損處予水凝膠敷料外敷，大腿及小腿使用地塞米松磷酸鈉注射液2 mg+生理鹽水100 mL濕紗塊外敷。囑每日先予生理鹽水沖洗傷口，傷口中心涂管狀水凝膠，外周涂抹貝復新軟膏，足背傷口外敷藻酸鹽敷料，使用紗布進行包裹。若發現有滲液及時清洗傷口并更換敷料，無特殊可3～5 d更換敷料。經10 d處理效果不佳，患兒左足背部出現皮膚黑痂、壞死，滲出黃色液體，周圍皮膚紅腫明顯，左足運動遲鈍。科室立即采取循證護理，制定治療措施。

2 循證護理

2.1 組建項目團隊 通過醫院倫理委員會的批準，項目組成員由13人組成，其中麻醉科、燒傷科、口腔科、骨科主任醫師各1人，麻醉醫師1人，護理團隊8人。本項目由多學科主任醫師、護士長組成決策層，指導和決定患兒的治療方案；責任醫生與護士每天共同查房評估患兒的臨床問題，共同討論，在決策層指導下制訂和實施結合循證制訂患兒的護理方案。

2.2 提出循證問題 根據PICO原則提出具體的結構化護理問題。P(problem):問題一，氯化鉀藥物外滲致組織壞死的處理方法有哪些？問題二，有哪些新方法可以避免給患兒造成不可逆的損害？I(intervention)干預措施：輸液外滲的處理方法。C(control or comparison)對照措施：皮膚組織壞死的面積、感染的情況，患兒左側肢體運動程度等。O(outcome)預期結果：患兒足背感染消除，壞死組織創面愈合，恢復正常功能。

2.3 證據獲取 根據PICO所列舉的循證實踐問題檢索Cochrane 圖書館、PubMed、UPTODATE、JBI(Joanna Briggs Institute Library，JBI)循證衛生保健數據庫，FMRS外文醫學信息資源檢索平臺(Foreign Medical Literature Retrieval Service)，中國生物醫學文獻數據庫(China Biology Medical Database,CBM)、萬方數據資源系統(Wanfang Data)、醫脈通網。設定中文檢索詞：氯化鉀、含鉀溶液、藥物外滲、輸液外滲、組織壞死、傷口護理、潰瘍、循證實踐等同義詞；設定英文檢索詞：Potassium solution/Potassium Chloride Injection，drug extravasation nursing/ Subcutaneous leakage，Tissue necrosis，Chronic wounds,Ulcer等。限定檢索年限為2009年—2019年。文獻納入標準：近10年的研究類型為指南、專家共識、最佳實踐、系統評價、證據總結及與證據密切相關的原始研究文獻；排除標準：摘要、草案、研究計劃書或報告書；依照臨床指南研究與評價系統(2012版)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ)或JBI評價者手冊進行文獻質量評價，最終納入美國靜脈輸液護理學會輸液治療實踐標準(2016年修訂版)和慢性傷口診療指導意見(2011版)，總結了15條相關證據。

2.4 證據評價及制訂質量審查指標 由項目小組根據JBI的FAME結構從可行性(feasibility)、適宜性(app-ropriateness)、臨床意義(meaningfulness)和有效性(effectiveness)4個方面對總結的15條證據進行評價，最終納入10條最佳證據并相對應地制訂了12條質量審查指標應用于該患兒(見表1)。

表1 證據評價及制訂質量審查指標

3 證據應用

3.1 創面護理 9月10日通過燒傷科、口腔科、骨科醫生多學科聯合會診，同意暫時不需植皮修復，從患兒外滲組織壞死部位取分泌物做細菌培養，根據獲取的證據與質量審查指標及培養結果予患兒局部治療與創面評估。每日嚴格無菌條件下患兒傷口使用0.1%安多福清洗，用棉球擦拭壞死組織，用鑷子清理中間黃褐色組織，再使用生理鹽水沖洗傷口，紗布擦拭干后傷口創面噴金因肽，外涂磺胺嘧啶銀乳膏，剪傷口大小油紗覆蓋，然后略大面積干紗覆蓋包扎。0.1%安多福對創面無刺激性，減輕患兒疼痛，磺胺嘧啶銀乳膏對創面有消炎、收斂作用，金因肽可以促進表皮組織生長。9月15日患兒黑色痂皮逐漸脫落，周圍開始長出新鮮肉芽組織，向中心愈合，改為隔日換藥1次。其方法為：嚴格無菌操作，換藥前若敷料黏附傷口，先用生理鹽水浸濕輕柔揭開，用生理鹽水清洗傷口，去除痂皮，拭干，傷口局部噴金因肽，剪略大于傷口面積的親水性纖維含銀敷料覆蓋傷口，剪小塊干紗覆蓋包扎。觀察患兒壞死組織變化，待黑色痂皮完全脫落，傷口從周圍向中心愈合，調整為每周換藥1次，方法同前。

3.2 及時評估 每次傷口換藥時對該區域拍照，觸摸足背動脈，評估搏動情況。對傷口創面的面積、顏色、深度、滲出液、邊緣及周圍組織充分對比和評估,認真交接班,及時觀察，根據評估情況合理選擇治療方案[14]。

3.3 患肢功能鍛煉 患兒缺乏自主意識，不能主訴疼痛，患肢運動遲鈍，有引起關節強直、肌肉萎縮的風險。因此，在抬高患兒左側肢體，不對該區域施加壓力的同時定時按摩四肢末梢血管，促進血液循環，利于傷口愈合。幫助患兒屈腿、活動踝關節，有效預防肌肉萎縮。

3.4 全身治療 予患兒積極全身抗感染、合理喂養、提高免疫力及處理相關并發癥。皮-羅序列征是一組以小頜畸形、舌后墜、上呼吸道機械性梗阻、喂養困難和營養不良為主要特征的先天性疾病[15-16]。部分患兒需在1歲內采取手術治療[17]。該患兒還患有先天性氣管軟化癥和重癥肺炎，營養不良。患兒術后牽引局部解剖結構被破壞，牽引桿長期暴露口腔外，增加了感染的風險[17]，每班做好牽引護理，預防傷口感染。合理喂養，采用胃管鼻飼，推注泵加溫泵奶，避免誤吸與反流，每周測量患兒體重。

3.5 教育與培訓 對AICU 12名護士進行靜脈輸液并發癥知識的調查，并根據調查情況有針對性地加強教育和培訓，增強護士的責任心，避免再次發生不良事件。向家長講解疾病相關知識和藥物外滲的原因與處理，做好出院后護理指導，注意出院后每間隔1周回院換藥直到傷口完全愈合，介紹皮-羅序列征患兒成功康復案例，增加家長信心。

4 效果評價

患兒于2019年8月30日出現藥物外滲致組織壞死，到10月15日壞死組織良好愈合，不需要植皮修復，未產生左足功能障礙，順利出院。患兒出院時體重為5.1 kg，較入院增長0.9 kg,患兒家屬對愈合結果滿意。AICU護士輸液外滲相關知識知曉率從循證前的63.50%提升到循證后的85.09%。

5 討論

患兒發生靜脈輸液外滲的風險性較高[18]，臨床上常采用靜脈泵注高濃度氯化鉀注射液治療低鉀血癥，然而氯化鉀注射液為易外滲藥物,小兒由于好動、不善于準確表達等特點，發生外滲時難以察覺，尤其泵注高濃度的氯化鉀,一旦發生藥液外滲,重則導致皮下組織壞死,甚至造成功能障礙，加重醫療負擔。因此，需加強輸注高危藥品時患兒用藥管理與護理[19-20]。有報道在外周靜脈導管護理的各個方面始終如一地應用基于證據的實踐標準對于提供安全和優質護理的輸液治療至關重要[21]。研究表明，將具有循證依據的護理措施集合到一起，運用科學、先進的方法及決策思維解決臨床護理難題，有利于提高護理質量，確保患兒安全[22]。

本病例通過積極循證護理干預，及時評估患兒傷口，給予精心創面護理、患肢功能鍛煉和全身治療，促進了患兒壞死創面愈合,避免了接受植皮手術。同時提示應合理選擇血管、充分預先評估及加強輸液巡視至關重要。總之，采用循證護理可以促進患兒康復，培養護士的臨床思維和主動解決問題的能力，改善護理質量。