分級管理聯(lián)合吞咽-攝食管理訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能及誤吸的影響

腦卒中是常見的神經(jīng)科疾病，主要是腦部血管堵塞或破裂導(dǎo)致腦部供血不足而引起腦組織損傷，具有較高發(fā)病率、致殘率及致死率，嚴(yán)重危害病人生命健康[1]。腦卒中病人預(yù)后差，存活病人大部分合并不同程度的功能障礙，吞咽功能障礙則為其中出現(xiàn)頻率最高的一種，極易造成誤吸及嗆咳，從而發(fā)生吸入性肺炎，使病死率明顯增加[2-3]。有研究指出，及早評估腦卒中病人吞咽功能障礙情況，將高危病人識別出來并實施分級管理，指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽-攝食訓(xùn)練，從而改善病人的吞咽功能，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[4]。本研究探討分級管理聯(lián)合吞咽-攝食管理訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能及誤吸的影響，從而更高效地指導(dǎo)其及早恢復(fù)健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月—2019年12月選取60例入住我院神經(jīng)科的腦卒中后吞咽功能障礙病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：與全國腦血管病學(xué)術(shù)會議所定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；通過CT或者腦部核磁共振成像(MRI)檢查得到確切診斷；借助洼田飲水試驗挑選出吞咽功能障礙不低于Ⅱ級者；病人知曉且自愿加入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在老年癡呆癥或者意識障礙、認(rèn)知障礙者；入院時已存在肺部感染者；存在口腔黏膜潰瘍或者咽喉病變者。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組：男16例，女14例；年齡45～75(58.8±4.2)歲；病程15～40(26.2±2.7)d；腦卒中類型：腦出血15例，腦梗死15例；對照組：男17例，女13例；年齡42～75(58.3±4.9)歲；病程15～42(26.9±3.2)d；腦卒中類型：腦出血18例，腦梗死12例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 病人入院后均給予改善腦血管血液循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)類藥物進(jìn)行對癥治療，對同時存在肢體功能障礙的還要開展運動康復(fù)功能訓(xùn)練及相關(guān)物理治療，并采用神經(jīng)肌肉電刺激法治療吞咽功能障礙，每天1次，每次30 min，30 d為1個療程。觀察組在此基礎(chǔ)上實施分級管理聯(lián)合吞咽-攝食管理訓(xùn)練，具體措施如下。

1.2.1 分級管理 采用臨床癥狀篩查進(jìn)食評估問卷調(diào)查(EAT-10)量表對病人吞咽功能進(jìn)行評估，EAT-10量表共10個條目，每個條目采用0～4級評分，總評分0～40分，EAT-10評分<3分為無吞咽風(fēng)險，病人可經(jīng)口安全進(jìn)食，不需進(jìn)行床邊篩查；EAT-10評分≥3分為病人存在吞咽異常，病人需進(jìn)一步進(jìn)行洼田飲水測試，若病人測試不通過提示病人存在吞咽功能障礙，需進(jìn)行吞咽-攝食管理訓(xùn)練。

1.2.2 吞咽-攝食管理訓(xùn)練

1.2.2.1 吞咽訓(xùn)練 ①咽部感覺訓(xùn)練：病人取半臥位或直立坐位，張口，護(hù)士用左手固定病人頭部，用蘸有白醋的棉簽直接刺激病人咽部、上下牙齒咬合處、兩側(cè)面頰部，并指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽、憋氣動作，逐漸增加刺激強度，每組20～30 次，每天進(jìn)行2～3組操作。②冷刺激及空吞咽：護(hù)士采用冰冷的棉棒輕輕刺激病人上顎、舌部及后壁囑病人進(jìn)行空吞咽動作。③舌肌及面部肌肉訓(xùn)練：舌肌訓(xùn)練時囑病人張口至最大，維持5 s，然后放松；病人閉口后舌部在口腔內(nèi)進(jìn)行上下左右卷舌運動；面部肌肉訓(xùn)練時病人取半臥位或直立坐位，護(hù)士雙手掌貼合病人兩頰部，輕揉病人臉部兩側(cè)肌肉，并指導(dǎo)病人努力進(jìn)行吞咽動作，并逐漸增加按揉力度，上述動作每次5～10 min，每天2次或3次。④喉抬高訓(xùn)練：護(hù)士將手指置于病人甲狀軟骨上緣，囑病人進(jìn)行空吞咽動作并感受手指隨吞咽動作向上運動，指導(dǎo)病人對著鏡子進(jìn)行模仿訓(xùn)練，每組訓(xùn)練20～30次，每天2次或3次。⑤發(fā)聲、屏氣練習(xí)：病人垂直坐在椅子上，用力深呼吸一口氣后屏氣5 s，呼氣時打開聲門，然后關(guān)閉聲門發(fā)出“啊”5次，通過訓(xùn)練增強軟腭肌力及改善聲門閉鎖功能。⑥呼吸訓(xùn)練：涵蓋了多項練習(xí)，譬如腹式呼吸、吹氣練習(xí)等，根據(jù)病人耐受性反復(fù)進(jìn)行上述訓(xùn)練，每次5～10 min，每天2次。上述所有項目均在康復(fù)治療師指導(dǎo)下制定，并由專科護(hù)士進(jìn)行個體化指導(dǎo)。

1.2.2.2 攝食訓(xùn)練 ①攝食前準(zhǔn)備：攝食前由康復(fù)治療師檢查病人口腔狀況，如是否有潰瘍、是否佩戴義齒，同時保持就餐環(huán)境安靜整潔。②食物性狀選擇：選擇綿軟、易于消化、吞咽及無刺激性食物，由營養(yǎng)師根據(jù)病人吞咽功能情況指導(dǎo)家屬配制軟食、細(xì)泥、剁碎狀食物。③攝食體位：對于能坐起病人取直立坐位，使病人頭部、頸部、下巴及軀干豎直，對于不能坐立的病人將床頭抬起30°，頭部稍微前傾，并用枕頭墊起偏癱肩部，喂食者位于病人健側(cè)進(jìn)行喂食。④攝食中觀察：病人進(jìn)食時康復(fù)護(hù)士全程巡視病人進(jìn)餐過程，觀察病人進(jìn)食姿勢、方式、吞咽、咀嚼情況，開始時以3～4 mL喂食開始，然后逐漸增加至20～30 mL，進(jìn)食時以30 min完成進(jìn)餐為宜。若進(jìn)食過程中發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)急促、發(fā)紺、嗆咳等情況應(yīng)立即停止喂食。⑤攝食后指導(dǎo)：進(jìn)食后檢查病人口腔內(nèi)是否殘留食物并立刻清除，避免殘留食物脫落引起誤吸。進(jìn)食后病人保持坐位或半臥位30 min以上，避免食物反流引起嗆咳。⑥除殘留方法：即病人進(jìn)食結(jié)束后指導(dǎo)其空吞咽，反復(fù)進(jìn)行幾次空吞咽，以減少咽部食物殘留或讓病人左右轉(zhuǎn)動進(jìn)行側(cè)方吞咽；或指導(dǎo)病人用力使舌根后縮，增加食物團內(nèi)壓，促進(jìn)會厭清除食物團能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后讓病人進(jìn)行洼田飲水試驗，指導(dǎo)病人取直立坐位，飲用30 mL純凈水，觀察病人飲水情況，并記錄評分。病人一飲而盡，飲水時間<5 s，無嗆咳，計0分；病人一飲而盡，但飲水過程中有嗆咳，飲水時間<5 s，計2分；一飲而盡，但飲水過程中有嗆咳，飲水時間>5 s，計4分；2次以上飲完，有嗆咳，時間>5 s，計6分；多次嗆咳，10 s內(nèi)不能飲完，計8分。

1.3.2 并發(fā)癥 包括嗆咳、誤吸、吸入性肺炎、窒息等。

1.3.3 生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用吞咽障礙性特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[5]對兩組病人做評價，包括如疲勞、食欲、進(jìn)食時間、睡眠、恐懼、癥狀頻率、心理負(fù)擔(dān)、語言交流、社會交往、食物選擇、心理健康，每個維度以百分制評分，總評分是各維度的平均分之和，分值越高表明病人生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后吞咽功能評分比較 單位：分

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一，腦卒中后會導(dǎo)致大腦皮質(zhì)層缺血性壞死，從而導(dǎo)致與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)元肌肉功能受限，如舌部、喉部肌肉麻痹或閉合不全，臨床表現(xiàn)為咽下梗阻感明顯、進(jìn)食或飲水嗆咳、誤吸、流涎等，可引起病人吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡等，嚴(yán)重影響病人預(yù)后及生活質(zhì)量[6-10]。研究指出，盡早對腦卒中病人進(jìn)行吞咽功能評估并選出吞咽功能障礙高危人群，及時進(jìn)行干預(yù)可有效改善病人吞咽功能障礙，提高病人生活質(zhì)量[11]。

本研究對腦卒中吞咽功能障礙病人運用分級管理的方式，同時對存在吞咽功能障礙嚴(yán)重病人展開吞咽-攝食管理訓(xùn)練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于對照組來說，干預(yù)后觀察組病人吞咽功能障礙評分相對較低(P<0.05)，嗆咳、誤吸、吸入性肺炎、窒息發(fā)生率也相對較低(P<0.05)，表明通過分級管理選出吞咽功能障礙高危病人并實施吞咽-攝食管理訓(xùn)練能有效改善腦卒中病人吞咽功能障礙，減少吞咽功能障礙引起的相關(guān)并發(fā)癥。考慮可能由于分級管理能讓護(hù)士盡早識別腦卒中吞咽功能障礙高危病人并針對病人制定切實可行的吞咽-攝食管理訓(xùn)練方案，從而有效改善病人吞咽功能，減少吞咽障礙引起的相關(guān)并發(fā)癥[4,12-13]。此外，吞咽-攝食管理訓(xùn)練通過反復(fù)強化刺激病人口面頰部肌肉、舌肌，可主動或被動改善病人咽部肌肉靈活性及協(xié)調(diào)性，刺激神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能得以重組，從而提高病人吞咽功能[14-15]。胡建榮等[16]指出，腦卒中吞咽功能障礙病人常出現(xiàn)誤吸，而吞咽-攝食管理訓(xùn)練借助對口面頰部肌、舌肌進(jìn)行大量多次重復(fù)性刺激訓(xùn)練，可使其面部、舌體、口唇、咽喉等部位的肌肉肌力得到強化，從而有效改善及恢復(fù)其吞咽功能，避免出現(xiàn)吸入性肺炎、誤吸等。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SWAL-QOL總分及各維度評分高于對照組(P<0.05)，表明在分級管理基礎(chǔ)上對腦卒中吞咽功能障礙病人實施吞咽-攝食管理訓(xùn)練可提高病人生活質(zhì)量。考慮可能分級管理強調(diào)團體合作模式，通過強化康復(fù)醫(yī)師與護(hù)士協(xié)同合作，積極調(diào)動病人疾病管理能力及積極性，從而提高病人吞咽-攝食管理訓(xùn)練依從性，有效改善病人吞咽功能障礙，提高病人生活質(zhì)量[19-20]。

總之，分級管理聯(lián)合吞咽-攝食管理訓(xùn)練可以使腦卒中吞咽功能障礙病人吞咽功能得到有效改善，降低病人誤吸發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。