甲狀腺癌合并糖尿病病人術前口服5%葡萄糖溶液的可行性及效果分析

甲狀腺癌是內分泌系統疾病最多見的一種惡性腫瘤[1]。有研究指出，患2型糖尿病病人出現甲狀腺癌的概率為非糖尿病病人的2～3倍[2-3]，其中病史超過6年、服藥者的概率相對更高[4-5]。對甲狀腺癌的治療目前最優手段是手術，而在圍術期常出現血糖異常增高的情況。專家共識及指南提出，非糖尿病的甲狀腺癌病人術前10 h、2 h前飲入12.5%糖類飲料能使術后應激和胰島素抵抗有所減少[6-8]。有學者指出，糖尿病病人無法正常分泌胰島素或是存在胰島素抵抗，若術前禁食禁飲的時間過長，易引發血糖改變，造成術后并發癥[9]。目前針對甲狀腺癌合并糖尿病病人術前進食禁水的研究極少，本研究就此類病人術前口服5%葡萄糖溶液的可行性及效果展開分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月在我院行甲狀腺癌手術的300例糖尿病病人為研究對象。入選標準：明確診斷為甲狀腺癌合并糖尿病、沒有發生遠處轉移并無接受外科手術；認知無問題，能夠較好地理解；院前未行其他治療；病人及其家屬都知曉且自愿加入此次研究。排除標準：心肺功能不正常；腰背部、肩頸曾患慢性病；同時存在其他重度內科疾病；胃腸消化吸收功能異常；難以與人正常互動，聽力異常；無法完成治療方案。采用隨機法將研究對象分為對照組104例、觀察組1 100例、觀察組2 96例。3組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。本研究已經我院倫理委員會批準。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 常規護理 病人在入院后均接受常規健康教育，并將健康教育指引單掛在床旁。手術前開展頸部過伸和床上體位移動訓練，病人在術前3 d依照常規不再服用降糖藥，改成注射胰島素；術中將其體溫保持在36～37 ℃，靜脈輸注液體總量以1 000～2 000 mL為宜，術中對血糖進行監測，并避免出現壓力性損傷；待麻醉清醒后病人可以馬上飲水，飲食逐步轉變為正常，確保引流不受阻，術后血糖的監測依常規進行。

1.2.2 對照組干預方法 常規給予術前6 h禁飲、術前10 h禁食。

1.2.3 觀察組干預方法 設立多學科管理小組，共7位成員，即營養師、麻醉科醫生、內分泌科醫生、頭頸外科主任、主管醫生、護士長、主管護士各1人，組長為科主任。全組均接受與加速康復外科禁飲禁食理論有關的知識培訓，且已通過相應的考核。經全院頭頸外科、內科及麻醉科專家探討及前期預試驗，最終將觀察組的術前飲水方案定下來。觀察組1：術前晚21:00～22:00飲800～1 000 mL溫開水(35～37 ℃)，要求1 h內飲完，術晨05:30～06:00飲300～500 mL溫開水(35～37 ℃)，0.5 h內飲完。觀察組2：術前晚21:00～22:00飲800～1 000 mL 的5%葡萄糖溶液(35～37 ℃)，1 h內飲完，術晨05:30～06:00飲300～500 mL的5%葡萄糖溶液(35～37 ℃)，0.5 h內飲完。

1.3 評價指標 ①血清C反應蛋白：測量時間分別為入院后第2天晨、術后1 d及3 d。②血糖：分別對病人入院后第2天空腹血糖、術晨口服液體2 h后血糖以及術后1 d空腹血糖進行監測。③咽喉疼痛程度：評估選用的是疼痛評分5分法[10]。Ⅳ級表現為劇烈頭痛，零忍受，極大干擾到病人的睡眠及生活，需用鎮痛藥物；Ⅲ級表現為疼痛顯著，需用止痛藥物；Ⅱ級表現為疼痛比較顯著，對病人睡眠造成影響；Ⅰ級表現為可以承受的疼痛，睡眠及生活不受干擾；0級表現為無痛。術后每天對病人生命體征監測時進行評估。④切口愈合延遲：切口愈合時間、持續滲出時間超過10 d、1 d，切口邊緣分離的長度、寬度分別大于2 cm、1 cm[11]。⑤切口感染：切口出現紅、腫、熱、痛等，切口深部穿刺抽出膿性分泌物且其細菌培養呈陽性，或是切口表面可見膿性分泌物[12]。⑥病人口渴狀況：評價選用的是數字評分法[13]，用0～10分代表口渴的具體程度，0分為不渴，10分為難以忍受的口渴，病人結合自己的實際狀況做出選擇。評估時間分別為術晨晨起時、飲用液體前、入手術室前。⑦誤吸：若病人飲水后發生刺激性嗆咳、氣促、窒息、發紺、麻醉氣管插管內吸出葡萄糖類物質等即可做出誤吸的判斷[14]。

2 結果

2.1 3組病人血清C反應蛋白、血糖比較(見表2) 3組術后1 d病人血清C反應蛋白比較差異有統計學意義(P<0.05)；3組病人術后1 d血糖比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 3組病人血清C反應蛋白、血糖比較

2.2 3組病人咽喉疼痛程度比較(見表3)

表3 3組病人咽喉疼痛程度比較 單位：例(%)

2.3 3組病人并發癥發生率、入手術室前口渴評分比較 3組病人均沒有出現誤吸。3組病人其他并發癥發生率、入手術室前口渴評分比較見表4。

表4 3組病人并發癥發生率、入手術室前口渴評分比較

3 討論

對甲狀腺癌合并糖尿病病人來說，圍術期血糖之所以會出現改變，主要是由于激素的運用、飲食的不同等，一旦圍術期出現低血糖，則病人傷口延遲愈合、感染的發生率都會有所上升，嚴重者會直接死亡[15-16]。本研究對甲狀腺癌合并糖尿病病人術前口服5%葡萄糖溶液后的血糖改變情況進行了監測，發現在術晨飲用5%葡萄糖溶液后的2 h其血糖出現了短時間增加，然而術后1 d空腹血糖比較差異無統計學意義。從本次研究結果可以得知，觀察組2手術前晚和術晨口服5%葡萄糖溶液，糖類含量約為正常病人的1/2，將口服時長保持在0.5～1.0 h，以使葡萄糖的吸收速度變緩，造成的血糖改變較小。有研究提出，糖尿病病人的血糖可在口服5%葡萄糖3 h后回至基線水平[17]，同時在其他外科領域做了相應的檢驗，沒有出現誤吸、高血糖[18-19]。在此次研究中術晨飲5%葡萄糖溶液的病人血糖在飲后2 h后出現了少許上升，但是平均血糖≤13.9 mmol/L，在全身麻醉氣管插管前對血糖進行監測發現已經回到正常水平，沒有對手術造成任何干擾。目前國際上普遍認為對外科手術病人運用適度寬松的血糖控制目標是有利的[16]，5%葡萄糖溶液是液體，而胃的排空時間比較短，此次研究讓病人在手術前3 h口服5%葡萄糖溶液，所有的病人都沒有因此出現全身麻醉插管誤吸。所以，甲狀腺癌合并糖尿病病人術前適量口服5%葡萄糖溶液并不會使術后出現誤吸、高血糖的概率上升。血清C反應蛋白能夠把機體應激水平展現出來，因為手術和腫瘤自身是應激源，再加上其在糖尿病的發展中有所參與[13]，故3組病人圍術期血清C反應蛋白值都比正常值高。相較于對照組而言，其他兩組病人術后血清C反應蛋白相對較低，究其根本，或許是因為病人在飲用5%葡萄糖溶液、溫開水后不適感明顯減少，如口渴等，從而整體應激狀態下降。

從本次研究結果不難發現，術晨口服溫開水、5%葡萄糖溶液都有助于病人術后咽喉疼痛及口渴感的改善，而且和口服液體的類型沒有關聯性，這和耿雅文等[20-21]的研究結論基本相同。因為甲狀腺全麻手術存在氣管插管的機械刺激，再加上術后頸部加壓包扎，會使病人出現吞咽痛等[22]，術前口服液體能夠在全身麻醉氣管插管前把咽喉部表面的異物沖掉，并使局部處于濕潤狀態，這對于術后口渴、咽喉痛的減輕極其有益。在咽喉疼痛、口渴方面，觀察組1、觀察組2比較差異無統計學意義。手術前對5%葡萄糖溶液進行口服，可以使病人的口渴感、咽喉疼痛感減弱，使其更加舒適。所以，建議病人術前口服液體，而且應使麻醉手術等待時間盡可能短。

因甲狀腺癌合并糖尿病病人的巨噬細胞無法發揮正常功能，故而易于并發血管性疾病、周圍神經病變，從而使血液供應異常[23]，再加上頸部組織比較疏松，局部有著十分豐富的血液循環，術后創腔一般都會出現滲血、積液等，引發切口延遲愈合、感染[24]。從此次研究結果可以看出，此類病人術前口服5%葡萄糖溶液，可以使其發生切口延遲愈合的概率有所減小，這或許是因為糖尿病病人機體已經適應高水平的血糖，術前口服該溶液之后，機體不會過于排斥高血糖環境，手術區局部組織能夠使微循環保持穩定。

總之，甲狀腺癌合并糖尿病病人術前口服5%葡萄糖溶液具有可行性，不但不會使其術后血糖上升，而且還可以使其口渴感、咽喉疼痛感的緩解，同時還有助于術后應激反應減少、切口延遲愈合率下降。但是，本次研究并未就口服葡萄糖溶液的時間、濃度、量做深度的全面研究，后期還需就此方面進行完善。