·臨床研究·擇時中藥貼敷配合穴位按摩防治經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)術(shù)后便秘的效果觀察

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床治療心血管疾病的重要方法[1]，通過擴張冠狀動脈，恢復心肌灌注，限制梗死心肌范圍，從而挽救病人生命[2-3]。PCI術(shù)前病人需禁食以防止術(shù)中嘔吐誤吸，術(shù)后為預防皮下血腫及傷口出血，病人需保持平臥，同時病人常服用鈣離子拮抗劑等藥物使腸道肌肉松弛，致使腸蠕動減慢，極易引起便秘癥狀[4-5]。相關(guān)研究顯示，急性心肌梗死病人中便秘的發(fā)生率高達56%，近40%的PCI術(shù)后病人可能出現(xiàn)便秘現(xiàn)象[6]，在這些心臟病術(shù)后病人中有近10%因排便困難或便秘導致心源性猝死[6]。因此，有效防治PCI術(shù)后病人便秘是心內(nèi)科預期性護理中的關(guān)鍵內(nèi)容。以往便秘的預防措施主要包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、使用軟化糞便藥物及針灸等，但對心臟病等危重癥病人實施針灸存在一定的風險，西藥治療往往是治標不治本。中醫(yī)學認為，胸痹病人因血虛津少，津液不能下潤于大腸，導致大腸傳導失司，故大便易秘結(jié)，導致便秘。中醫(yī)外治法作為補充替代醫(yī)學療法在防治便秘中優(yōu)勢顯著。中藥敷臍療法通過藥物刺激神闕穴，循行經(jīng)絡(luò)，藥達病所，從而達到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑及潤腸通便的功效。穴位按摩采用手法刺激，通過經(jīng)絡(luò)的傳導達到調(diào)理臟腑、健脾助運排便的功效。本研究采用擇時中藥貼敷配合穴位按摩防治PCI術(shù)后病人便秘，效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2019年7月我院心內(nèi)科收治的60例PCI病人作為研究對象。診斷標準：參照功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準[7]：排硬糞便或干球糞；排便費力；排便有不盡感；排便時有肛門直腸梗阻或堵塞感；排便需要手法輔助；每周完全自發(fā)排便少于3次。有上述2種或2種以上情況者診斷為便秘。納入標準：①年齡18～75歲；②經(jīng)橈動脈行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)且無嚴重并發(fā)癥；③術(shù)后住院時間超過7 d；④既往無便秘病史；⑤同意參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①患有結(jié)直腸器質(zhì)性病變導致腸道狹窄者；②干預部位皮膚損傷、炎癥及過敏等；③既往精神疾病史、溝通障礙者。本研究采用單盲設(shè)計，對收集資料者盲。運用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字，將符合入選標準的病人按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。兩組病人年齡、性別、文化程度等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審核批準通過。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 采用常規(guī)治療和護理。①飲食指導：每天主食約250 g，粗糧與細糧搭配；新鮮蔬菜約500 g；新鮮水果約100 g；病情允許每日飲水量約1 500 mL，分次小口飲用。②活動指導：對病情穩(wěn)定的病人，指導其床上活動逐步過渡到下床活動，循序漸進。③腹部按摩：指導病人每日順時針按摩腹部，力度以病人能耐受為度，每次15 min。④排便指導：指導病人術(shù)前進行床上排便訓練，減少術(shù)后不適應床上排便；同時囑病人術(shù)前排便，避免術(shù)后因活動不變造成排便困難；經(jīng)常詢問病人，了解病人排便情況，及時發(fā)現(xiàn)及處理潛在的便秘危險。⑤心理調(diào)護：向病人及家屬宣教治療目的、方法及注意事項，增加病人治療的信心，同時注意保持心情舒暢。

1.2.2 觀察組干預方法 在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上給予擇時中藥貼敷配合穴位按摩療法。

1.2.2.1 人員培訓 參與本次研究的人員均掌握本課題研究方案和接受中醫(yī)外治法專項培訓，包括中藥貼敷和穴位按摩的相關(guān)理論、操作流程等，并通過統(tǒng)一的理論知識和操作流程考核。

1.2.2.2 中藥貼敷方法 ①藥物組成：藥物由生大黃15 g、生地黃15 g、姜厚樸15 g、枳實15 g、芒硝15 g、青皮10 g組成。②制作方法：我院制劑室將藥物按照現(xiàn)有比例碾成粉狀，取適量蜂蜜將藥物調(diào)至糊狀，以不流動為宜，然后將藥物平鋪于6 cm×6 cm的醫(yī)用敷貼中部，貼敷于病人神闕穴。③貼敷時間：根據(jù)子午流注中醫(yī)基礎(chǔ)理論，于每日卯時(05:00～07:00)大腸經(jīng)當令，全身氣血流行時予病人貼敷，保留6 h，每天更換1次，療程1周。④注意事項：密切觀察病人臍部周圍皮膚有無過敏癥狀及傾聽病人主訴，若有不適，需立即停止貼敷，必要時予抗過敏治療。操作注意隱私保護，注意保暖，慎防外感。

1.2.2.3 穴位按摩方法 ①穴位選擇：通過回顧文獻、挖掘古籍等[8]發(fā)現(xiàn)，防治便秘的穴位選擇多用配穴，遠近配穴，其中胃經(jīng)穴、大腸經(jīng)穴使用較多，結(jié)合本次病變部位心臟，最終選擇穴位包括天樞、上巨虛、足三里、商陽穴、合谷、曲池、極泉穴、少海、陰郄、神門作為按壓穴位。穴位名稱及定位依據(jù)《腧穴名稱與定位(GB/T12346—2006)》[9]。②穴位按摩時間段選擇：本研究采用分時循經(jīng)穴位按壓方法。根據(jù)子午流注中醫(yī)基礎(chǔ)理論，于卯時(05:00～07:00)大腸經(jīng)當令，全身氣血流行，指導病人家屬按壓商陽穴、合谷、曲池等穴；辰時(07:00～09:00)胃經(jīng)當令，指導病人家屬按壓天樞、上巨虛、足三里等穴；午時(11:00～13:00)心經(jīng)最旺，指導病人家屬按壓極泉穴、少海、陰郄、神門等穴位。③穴位按摩時間：每穴每次按壓1～2 min，每日按壓1次，按壓7 d為1個療程。按壓強度以病人感覺酸、麻、脹，能耐受為宜。④注意事項：指導病人家屬充分掌握按壓技術(shù)，按摩力度均勻適中，按摩過程中病人如若出現(xiàn)任何不適立即終止按壓操作。

1.3 評價指標

1.3.1 便秘視覺模擬量表(Constipation Visual Analogue Scale,CVAS) CVAS量表是由Pamuk等[10]編制，主要用于評估健康人群是否有便秘及其嚴重程度。CVAS共有6個條目，內(nèi)容包括是否便秘、排便困難、排便不盡感、排便后肛門墜脹感、排便后疼痛及腹脹程度。采用0～10分計分法，0分代表無，10分代表嚴重，得分越高說明便秘越嚴重。該量表的重測信度為0.97[11-12]。

1.3.2 首次排便時間 評估病人術(shù)后首次排便時間。

1.3.3 便秘病人生活質(zhì)量自評量表(PAC-QOL) PAC-QOL量表反映便秘對病人日常生活的影響，可用于評價便秘病人生活質(zhì)量[13]。該量表由28個條目組成[14]，包括軀體不適4個條目、心理社會不適應8個條目、擔心焦慮11個條目及滿意度5個條目，采用Likert 5級評分，每個條目按程度從“完全沒有”到“總是”分別賦予0～4分，其中條目18、條目25～28為反向評分條目，各維度得分為該維度所有條目的平均分，得分越高代表生活質(zhì)量越低。有研究報道該量表Cronbach′s α為0.93；重測信度為0.84，具有較好信效度[15]。

1.3.4 不良反應 觀察兩組病人在中藥貼敷和穴位按摩期間出現(xiàn)的不良反應情況。

1.4 資料收集 由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓考核的主管護師負責資料的收集整理，收集資料人員不知病人分組情況。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況 共納入63例病人，最終完成研究60例，其中觀察組脫落2例，對照組脫落1例。

2.2 兩組病人術(shù)后便秘情況比較 (見表1)

表1 兩組病人術(shù)后便秘情況比較 單位:分

2.3 兩組病人術(shù)后首次排便時間比較(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后首次排便時間比較 單位：d

2.4 兩組病人干預后生活質(zhì)量評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

2.5 不良反應情況 兩組病人自試驗開始到結(jié)束均未出現(xiàn)腹瀉、腹痛、貼敷部位皮膚破損、感染等不良反應。

3 討論

PCI術(shù)后病人可因便秘或排便困難誘發(fā)心源性休克甚至猝死等危及病人生命的嚴重并發(fā)癥。相關(guān)研究[6]顯示，近40%的PCI術(shù)后病人可能發(fā)生便秘癥狀，因此預期性護理防治PCI術(shù)后病人便秘癥狀顯得尤為重要。目前防治便秘的方法很多，但存在諸多不足，如針刺可促進胃腸蠕動，通利大便，對治療便秘有較好的效果，但針刺作為一項有創(chuàng)操作，部分病人可發(fā)生暈針等不良反應影響治療的繼續(xù)，同時部分病人因為害怕疼痛而拒絕該項治療。西醫(yī)瀉劑治療可引起病人水、電解質(zhì)及胃腸功能混亂，治療往往治標不治本。研究證實，中醫(yī)傳統(tǒng)療法在防治PCI術(shù)后便秘方面，整體效果良好，優(yōu)勢突出[16-19]。

3.1 擇時中藥貼敷配合穴位按摩可以防治PCI術(shù)后便秘癥狀 本次研究擇時采用中藥貼敷配合穴位按摩對PCI術(shù)后病人進行干預，結(jié)果顯示觀察組病人便秘發(fā)生率及首次排便時間均低于對照組(P<0.05)。提示擇時中藥貼敷配合穴位按摩可以有效防治PCI術(shù)后便秘癥狀。這與以往研究結(jié)果相一致[20-21]。①中藥敷臍：現(xiàn)代醫(yī)學認為，中藥敷臍防治便秘的作用機制主要為經(jīng)絡(luò)作用和貼敷藥物作用兩方面。經(jīng)絡(luò)穴位對藥物極其敏感且能放大藥效，主要是穴位局部皮膚角質(zhì)層比較薄，藥物阻抗力略低[22]。另外，相較于其他穴位，臍部表皮角質(zhì)層最薄，同時分布大量微血管，因此對藥物的敏感度更高、滲透性更強，是機體應用外治藥物療效最優(yōu)部位。外用敷貼藥物其藥物分子可透過皮膚角質(zhì)層，經(jīng)細胞間質(zhì)，迅速彌散全身，直達病灶，從而治療疾病[23-24]。另外，中藥敷臍經(jīng)臍部吸收可避免口服藥物在肝臟的滅活效應以及胃腸道內(nèi)環(huán)境對藥物療效的影響，從而提高藥物的生物利用度。有研究表明，經(jīng)臍給藥的生物利用度是經(jīng)前臂給藥生物利用度的1～6倍[25]。②穴位按摩：穴位按摩是中醫(yī)學內(nèi)病外治理論的具體臨床運用，采用手法刺激和體外壓力傳導，通過經(jīng)絡(luò)的傳導反射作用，有效地促進胃腸蠕動和消化液分泌，調(diào)理胃腸功能，達到健脾助運排便的目的。在選穴位方面，張浩等[8]學者通過文獻回顧探討針刺治療便秘的腧穴配伍規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療便秘多用胃經(jīng)穴，多用配穴，多遠近配穴，其中天樞、上巨虛和足三里是其核心腧穴組合。本研究將胃經(jīng)穴上天樞、上巨虛和足三里作為擇時循經(jīng)按摩主穴，其中天樞穴為足陽明胃經(jīng)穴、大腸募穴,是大腸經(jīng)氣聚集之處，可通調(diào)腸腑、行滯理氣,調(diào)整陰陽升降之功，按壓天樞穴可促進大腸經(jīng)的氣血運行，升清降濁，調(diào)暢氣機，從而加快大腸蠕動，促進排便，故為治療便秘主穴[26-28]。上巨虛為大腸下合穴，是治療大腸病常用穴，其主要功能為主清下，化滯通腑。足三里為胃經(jīng)合穴，具有調(diào)理脾胃、補中益氣之功[29-30]。按摩以上諸穴可增強消化液分泌，促進胃腸蠕動，從而達到促進病人排便的功效。③子午流注：根據(jù)子午流注人體經(jīng)脈氣血與時間變化關(guān)系的理論基礎(chǔ)[31]，于卯時(05：00～07：00)氣血流注大腸經(jīng)之時予病人中藥敷臍，因勢利導，達到調(diào)氣通腑、升清降濁、促進腸蠕動。同時擇時循經(jīng)穴按摩，于卯時(05:00～07:00)大腸經(jīng)當令，全身氣血流行，按壓商陽穴、合谷、曲池等穴；辰時(07:00～09:00)胃經(jīng)當令，按壓天樞、上巨虛、足三里等穴；午時(11:00～13:00)心經(jīng)最旺，按壓極泉穴、少海、陰郄、神門等穴位，可以達到事半功倍的效果。

3.2 擇時中藥貼敷配合穴位按摩可以提高PCI術(shù)后病人生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是病人對自己身體狀態(tài)、心理功能、社會功能以及個人整體狀況的總體評價，作為評價指標正逐漸被人們廣泛接受。PCI術(shù)后病人身體承受疾病痛苦，部分社會功能缺失，多存在生理、心理及社會適應能力下降等問題，影響其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人身體不適、心理社會不適應、擔心焦慮、滿意度4個維度積分均低于對照組(P<0.05)。該結(jié)果提示擇時中藥貼敷配合穴位按摩可以提高PCI術(shù)后病人生活質(zhì)量，這與以往研究結(jié)果相一致[20]。分析其原因：首先，本研究選擇PAC-QOL量表作為評估病人生活質(zhì)量的工具，主要是因為PAC-QOL量表是便秘病人生活質(zhì)量的特異性量表，總共28個條目，其中部分條目與便秘癥狀相關(guān)，便秘癥狀改善可降低病人生活質(zhì)量量表的評分。本研究結(jié)果已顯示擇時中藥貼敷配合穴位按摩可有效防治PCI術(shù)后便秘癥狀，因此可提高病人的生活質(zhì)量。其次，便秘癥狀得到改善，病人身體得到舒適，從而減輕了病人心理社會不適，包括擔心和焦慮等，同時提高了病人的滿意度。相關(guān)研究顯示，便秘病人焦慮、抑郁積分明顯高于正常人，便秘癥狀解除后病人心理狀態(tài)得到改善，從而提高了病人滿意度及其生活質(zhì)量[32-34]。

綜上所述，擇時中藥敷臍聯(lián)合穴位循經(jīng)按摩綜合了穴位、藥物、時辰的三重作用,效果明顯優(yōu)于單一療法。但本次研究仍存在一些不足，首先便秘有實秘、虛秘等不同證型，本研究使用統(tǒng)一的穴位和貼敷藥物處方，未做到個性化治療，今后應加強不同證型之間療效差異的研究，使治療方法更具針對性；另外，由于人力、經(jīng)費、實驗條件有限,本課題選用指標均為觀察性指標，對于中藥貼敷和穴位按摩對PCI術(shù)后病人便秘的防治作用內(nèi)在機制仍需進一步研究，以增加研究結(jié)果的說服力。