血栓彈力圖指導失代償期肝硬化患者輸血治療的臨床價值分析

藍云翠，盧雪蘭

(惠州市中心人民醫院肝病內科，廣東 惠州 516001)

肝硬化失代償期患者肝功能明顯減退，導致肝臟合成的凝血因子減少，進而出現凝血功能障礙，出血和滲血的臨床癥狀發生率較高[1]。上消化道出血是肝硬化失代償期患者最嚴重的并發癥之一，出血量大，死亡率高[2]。臨床研究顯示肝硬化失代償期患者在診治過程中需要輸注大量的血制品，在輸血過程中如果能夠及時、準確、連續監測患者的凝血功能對于提高肝硬化失代償期患者輸血效果和安全性極為重要[3]。血栓彈力圖(thromboela-stogram,TEG)起源于德國，1948年Hartert博士將TEG用于外科手術、監測抗凝藥物等使用[4]，但是在肝硬化失代償期患者輸血中的指導作用在臨床上還未廣泛推廣，也鮮有報道。本文旨在探討血栓彈力圖指導失代償期肝硬化患者輸血治療的臨床價值，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年1月～2020年12月收治的106例有輸血指征的失代償期肝硬化患者為研究對象。納入標準：符合肝硬化失代償期的診斷標準，根據Child-Pugh分級確認為ChildC級，患者表現為肝功能明顯減退，門靜脈高壓，患者簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標準：半年內服用過抗凝藥物、免疫調節劑，細菌感染，合并肝惡性腫瘤及先天性凝血功能障礙患者。采用計算機隨機數字表法，將患者隨機分為觀察組和對照組，各53例，具體分組情況見表1。經統計學分析兩組患者基本情況無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法 所有患者均于輸血前進行檢測常規凝血功能、血常規、血氣分析、TEG(美國Heamoscpe公司提供的TEG5000血栓彈力儀器)等指標，根據分組給予相應血制品輸注。對照組在凝血功能監測下指導輸血：(1)APTT或PT>1.5倍參考值，國際標準化比值(INR)>1.5時輸注新鮮冰凍血漿(FFP)；(2)FIB低于1 g/L，輸注冷沉淀(CRYO)；(3)PLT低于50×109/L，輸注血小板。觀察組在血栓彈力圖(TEG)指導輸血：(1)MA低于50 mm，輸注血小板；(2)K>3 min 或α 角小于53°，輸注冷沉淀(CRYO)；(3)R值大于10 min，輸注新鮮冰凍血漿(FFP)。

表1 基本情況比較

1.3觀察指標 血栓彈力圖(TEG)相關參數變化，指標包括MA(最大振幅)、R值(反應時間)、K值(凝固時間)、α角(血塊形成速率)、CI(綜合凝血指數)；凝血功能指標，包括部分活化凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、血小板計數(PLT)。輸血前、輸血后24 h內均對上訴指標進行動態監測。新鮮冷凍血漿(FFP)、血小板、冷沉淀(CRYO)等血液制品來自紅十字血站。

2 結果

2.1兩組輸血前后凝血指標比較 輸血前兩組凝血功能指標無顯著性差異(P>0.05)，輸血后觀察組PT、APTT、TT、FIB、PLT指標改善比較明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組輸血前后凝血指標比較

2.2兩組輸注血液制品用量比較觀察組FFP、CRYO輸注量較對照組明顯減少，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組血小板輸注量無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組輸注血液制品用量比較

2.3觀察組輸血前后TEG各參數比較 觀察組輸血后K值較輸血前有所降低，α角較輸血前有所提高，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組輸血前后R、MA、CI參數無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組輸血前后TEG各參數比較

3 討論

處于肝硬化失代償期的患者極易發生出血和血栓，肝臟合成凝血因子功能下降，致使患者體內缺乏多種抗凝因子和凝血因子，發生凝血功能障礙[5]。常見的PT、APTT、TT、FIB、PLT等凝血因子指標反映患者的凝血系統狀態不夠全面，患者的病情不能準確的評估[6-7]。而血栓彈力圖(TEG)可以反映機體凝血的動態變化，其中包括FIB的合成與溶解速度、血小板功能、血液凝固的堅固性及溶解等，是臨床上目前用于血栓性疾病的常用方法，也有學者將其用于血小板功能異常、凝血因子缺乏、纖維蛋白原功能異常等疾病的監測，尤其在心血管疾病溶栓治療及出血原因的判斷方面應用廣泛[8]，但是在肝硬化失代償患者的輸血指導方面應用較少，國內外相關報道不多。

TEG參數R值是反應凝血作用的指標，K值和α角分別反映纖維蛋白原的數量、功能，MA反映血小板的數量、功能，CI是凝血綜合指數[9]。本研究顯示，肝硬化失代償期的患者在輸血后K值較輸血前降低，α角較輸血前提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明輸血后可以使肝硬化失代償期患者的纖維蛋白原數量、功能明顯改善，但是臨床上需要注意的是輸血的目的是補充凝血因子，而新鮮冰凍的血漿中還含有大量的抗凝因子，肝硬化失代償期患者的凝血因子和抗凝因子的合成均受到影響，促使凝血狀態再平衡[10]。本研究顯示，TEG指導監測下輸血患者的PT、APTT、TT、FIB、PLT指標改善較為明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明TEG監測肝硬化失代償期患者凝血速度、血塊穩定性是可行的，并且可以反映凝血因子的相互作用，體現了患者凝血功能的變化。同時本研究還顯示TEG指導下輸血的患者FFP、CRYO輸注量明顯減少，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明TEG能夠較為準確、及時的反映患者的凝血狀態，精準指導輸血，與既往研究結果相符[11]。

綜上所述，血栓彈力圖較傳統凝血功能檢測更為精準地指導肝硬化失代償期患者的輸血，促進患者凝血功能改善，實時反映患者凝血功能的變化，及時調整輸注血制品數量及種類，減少血制品的用量，值得推廣。