帶袢鋼板彈性固定與螺釘內固定治療下脛腓聯合損傷患者效果觀察

許國泰，周姣麗，朱小華，桂景雄，謝劍忠

(廣東省中山市小欖人民醫院骨二科，廣東 中山 528415)

下脛腓聯合損傷是臨床上常見的骨科疾病。據臨床流行病學統計顯示，≥30 %的下脛腓聯合損傷患者存在不同程度的踝關節損傷[1]，由此也增加了下脛腓聯合損傷臨床治療的難度。臨床治療下脛腓聯合損傷不但需要恢復下脛腓關節的解剖，還要考慮到下脛腓聯合功能的恢復[2-3]。目前，臨床治療下脛腓聯合損傷常用的手術方法有帶袢鋼板彈性固定與螺釘內固定兩種，但臨床療效尚存在一定的爭議，本文旨在對比帶袢鋼板彈性固定與螺釘內固定治療下脛腓聯合損傷患者效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年1月至2020年2月收治的60例下脛腓聯合損傷患者作為研究對象。納入標準：經影像學診斷為下脛腓聯合損傷，踝關節新鮮骨折，年齡20歲以上，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：合并其他部位骨折，病理性骨折，骨質疏松，陳舊性損傷，精神障礙，凝血功能障礙，妊娠和哺乳期患者。隨機數字表法分為A、B組各30例，A組男19例、女11例，年齡(38.2±5.4)歲，扭傷9例、高處墜落9例、交通事故12例，受傷至手術時間(5.27±1.30)d，受傷部位左側8例、右側22例，Lauge-Hansen分型Ⅱ型18例、Ⅲ型12例；B組男20例、女10例，年齡(38.2±5.4)歲，扭傷10例、高處墜落6例、交通事故14例，受傷至手術時間(5.19±1.26)d，受傷部位左側10例、右側20例，Lauge-Hansen分型Ⅱ型16例、Ⅲ型14例。兩組基本情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1基礎手術 所有患者均給予鎖定鋼板切開復位內固定治療，術前影像學明確骨折情況及組織腫脹程度，抬高患肢以石膏臨時固定，予以冰敷減輕腫脹情況，擇期進行手術治療，連續硬膜外麻醉，取仰臥位，墊高患肢，患側以充氣壓力止血帶止血，常規消毒、鋪巾，采取踝關節后外側、內側切口將外踝、后踝、內踝骨折充分暴露，復位骨折并鎖定鋼板固定，伴有三角韌帶損傷的患者采取鉚釘韌帶止點重建，骨折復位后Cotton試驗若為(+)則提示下脛腓聯合損傷，需進一步行下脛腓聯合損傷修復。

1.2.2A組 給予帶袢鋼板彈性固定治療，C型臂透視機下糾正下脛腓間隙分離，取踝關節背伸位(背伸5°左右)，在腓骨遠端距離關節面2 cm的位置，與踝關節面至脛骨平行，從后向前傾斜30°位置以2.0 mm克氏針鉆孔，穿刺4層皮質，擴髓，紐扣鋼板與兩骨面緊貼固定，將袢線拉緊并打結固定，復位鉗松開，C型臂下確認內固定滿意后減去多余的袢線。

1.2.3B組 給予螺釘內固定治療，復位方式與A組一致，采用克氏針確定平面和方向，使用空心鉆穿過3層皮質，擴髓后置入螺釘，復位鉗松開，C型臂透視機下確認復位情況及內固定情況。

1.2.4術后處理 兩組患者術后均給予石膏固定，抗生素積極抗感染治療，行消腫、止痛等對癥治療，按時換藥，術后2 d拔除引流管并復查X線，囑咐患者定期復診。

1.3觀察指標

1.3.1手術情況 比較兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度。

1.3.2恢復指標 比較兩組患者住院時間、部分負重下地時間、完全負重下地時間。

1.3.3影像學指標 下脛腓間隙(TBCS)、下脛腓重合(TBOL)，主要是根據踝關節正側位X線片測量，分別于術前及術后末次隨訪進行測量。

1.3.4臨床療效 主要依據AOFAS評分系統分別對疼痛、行走能力、步態、小腿關節活動度、踝穩定性、關節對線進行評價，滿分為100分，≥90分為優，75～<90分為良，50～<75分為可，<50分為差，術后6個月和12個月分別對患者進行評價[4]。

1.3.5并發癥發生情況 術后隨訪12個月，比較兩組患者皮膚刺激、脛腓再分離、螺釘松動等并發癥發生率。

2 結果

2.1手術情況比較 兩組手術時間、術中出血量及切口長度差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術情況比較

2.2手術前后TBCS、TBOL比較 術前兩組TBCS、TBOL差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組TBCS、TBOL均下降，且A組高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后TBCS、TBOL比較

2.3術后6個月、12個月臨床療效比較 術后6個月A組臨床療效優良率為83.33 %，高于B組的66.67 %(P<0.05)，術后12個月兩組臨床療效優良率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后6個月、12個月臨床療效比較

2.4部分負重下地時間及完全負重下地時間比較 A組部分負重下地時間為(7.15±0.39)周，短于B組的(12.03±0.45)周(t=5.210，P=0.001)；A、B兩組完全負重下地時間分別為(12.27±0.52)周和(12.25±0.49)周，差異無統計學意義(t=0.224，P=0.766)。

2.5并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。見表4。

表4 并發癥發生情況比較

3 討論

下脛腓聯合損傷臨床上主要采取螺釘內固定治療，療效確切，但長期應用發現采用螺釘固定后，踝關節的功能恢復欠佳，當螺釘松動、斷裂后踝關節的功能反而更優，這與下脛腓聯合是微動關節有關，而這種微動關節是踝關節功能恢復的基礎[5-6]。因此，當下脛腓聯合愈合后需要二次手術將螺釘取出，造成二次損傷。

帶袢鋼板彈性固定是近年來治療下脛腓聯合損傷的常用方法，其主要考慮到下脛腓聯合微動關節的特點，與下脛腓聯合的生物和生理力學相符合，經下脛腓聯合擴髓，采用彈性固定鋼板，屬于柔性固定方法，紐扣鋼板和聚酯纖維環共同組成帶袢鋼板，環線的極限承受力約為800 N，韌性和抗疲勞性較高[7]。本研究顯示，帶袢鋼板彈性固定的患者術后部分負重時間較螺釘固定的患者縮短，術后6個月臨床療效優良率提高，兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、并發癥發生率及術后12個月療效差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種內固定治療下脛腓聯合損傷遠期療效相當，但早期帶袢鋼板彈性固定臨床療效更高，部分負重時間更短，這是因為螺釘固定無法維持下脛腓關節的穩定性，喪失了微動的特點，過早負重極易造成螺釘斷裂或松動，而帶袢鋼板彈性固定可以限制下脛腓關節的分離、旋轉，維持關節的穩定性，并且保持微動的特點，可以及早負重訓練，促進關節功能的恢復[8]。

下脛腓聯合損傷應給予積極治療，促進脛腓遠端解剖關系恢復正常。當前臨床認為下脛腓聯合存在損傷分離即需進行穩定的生物力學固定，固定方法包括螺釘固定、可吸收螺釘固定、脛腓鉤、帶絆鋼板、骨栓以及韌帶重建等。帶絆鋼板是目前臨床較常見的治療下脛腓聯合損傷的內固定方法。螺釘固定可提供堅強的內固定，但此時脛腓的生理微動喪失，在完全負重下地前需要二次手術將螺釘取出，存在螺釘斷裂等風險，導致手術失敗，限制了其臨床上的應用[9]。筆者認為帶袢鋼板彈性固定具有以下優勢：(1)該內固定方式附帶的環線環拉力為800 N，韌性和抗疲勞性強，滿足下脛腓聯合微動的需要；(2)可提早進行負重訓練，促進踝關節功能的恢復；(3)與傳統螺釘內固定比較，不會出現螺釘斷裂、松動等，也無需二次手術增加患者的創傷。

綜上所述，與螺釘內固定相比，帶袢鋼板彈性固定治療下脛腓聯合損傷可及早進行負重訓練，保留關節的微動性，提高臨床療效，并且避免二次手術的創傷，值得推廣。