經胸右心聲學造影聯合經食管超聲對不明原因腦卒中患者卵圓孔未閉的診斷價值

呂運梅，閆國珍， 張黎琴，白 彥，劉麗峰，任澤美

(包頭醫學院第一附屬醫院超聲科，內蒙古 包頭 014010 )

卵圓孔是胎兒心血管系統的正常通道，在出生后1年內閉合，如果1年以后卵圓孔仍未解剖上閉合則稱為卵圓孔未閉 (patent foramenovale，PFO)。研究發現成年人約25 %存在 PFO[1]，大部分 PFO 患者并無任何臨床癥狀，但當 PFO 伴發右向左分流時，發生腦卒中、偏頭痛、減壓病、阻塞性睡眠呼吸暫停及體位相關性低氧血癥等病變的風險增加[2]。本文旨在探討經胸右心聲學造影(contrast transthoracic echocradiography，cTTE)聯合經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)對不明原因腦卒中患者PFO的診斷價值，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取短暫性腦缺血發作(TIA)和不明原因腦卒中(CS)患者106例，男72例，女34例；年齡 21～65 歲，平均(47 ± 9)歲。不明原因腦卒中均經頭顱MRI證實有腦梗死病灶，符合第四屆腦血管會議制訂的腦梗死或TIA的診斷標準[3]。(1)入選標準：①年齡20～65歲，性別不限；②均經臨床診斷的TIA及經頭顱MRI證實不明原因腦卒中患者；③均接受了cTTE和TEE兩種檢查的患者。(2)排除對象：①房間隔缺損、室間隔缺損、心臟瓣膜病、心房纖顫、未控制的高血壓或糖尿病；②不能配合完成Valsalva動作的患者。所有患者均需簽署知情同意書。

1.2儀器 本次試驗TEE采用Siemens ACUSON CS2000型彩色多普勒超聲診斷儀，專用探頭V5M,頻率為7 MHz。cTTE采用Philips 7c型彩色多普勒超聲診斷儀，選用扇形探頭4V1c,頻率為3～5 MHz。

1.3方法 首先進行常規經胸超聲心動圖檢查，排除其它心臟疾病，然后依據患者情況選擇cTTE最佳切面。所有患者均行cTTE和TEE檢查。(1)cTTE檢查：分別在靜息狀態下和Valsalva動作下完成。患者平臥左側肘靜脈留置靜脈通道，連接三通管，取10 mL注射器2支，1支注射器抽取9 mL生理鹽水，另1支注射器抽取1 mL空氣。將空氣和生理鹽水在兩支注射器間快速對推≥20次，制備成激活鹽水；先在靜息狀態下注射激活鹽水，觀察右心微泡顯影后左心有無微泡顯影及顯影的時間和多少；再囑患者Valsalva動作狀態下注射激活鹽水，當微泡進入右心時快速呼氣，觀察左心前3個心動周期內微泡顯影情況。根據靜止的單幀圖像上左心房內出現的微泡數量將右向左分流(right to left shunt，RLS)分為4級:0級，左心房內無微泡;Ⅰ級(少量)，左心房內1～10個微泡/幀;Ⅱ級(中量)，左心房內11～30個微泡/幀;Ⅲ級(大量)，左心房內 > 30個微泡/幀或左房內幾乎充滿微泡[4]。(2)TEE檢查：在食管中段 30°～ 120°多角度地連續觀察 PFO的形態、大小、結構特征，觀察有無房水平分流情況。

1.4統計方法 單因素分析，對兩組定性資料分析采用卡方檢驗。描述性內容給出例數和百分比。所有分析使用SPSS 20.0完成，P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

106例患者中，靜息狀態下 cTTE檢出PFO為21例(19.8 %)，Valsalva 動作后cTTE檢出PFO為44例(41.5 %),TEE 檢出 PFO 為29例(27.3 %)，Valsalva 動作后 cTTE對PFO的檢出率略高于TEE檢查，但統計學顯示兩組方法檢出率無顯著性差異(P>0.05)。不同狀態下cTTE對PFO的陽性率比較有顯著性差異(P<0.05)。靜息狀態下cTTE顯示左心房內大量微泡8例，中量6例，少量7例；Valsalva動作后cTTE顯示左心房內大量微泡14例，中量10例，少量20例。見表1、表2。

3 討論

正常情況下由于左心房壓力高于右心房，未閉的卵圓孔多呈關閉狀態，當任何原因導致右心房壓力高于左心房時，卵圓孔開放，出現或多或少的RLS，導致體循環栓塞，稱反常栓塞，正常情況下，靜脈系統中出現的栓子經過肺部可被吸收，不會進入體循環引起栓塞，因此PFO是反常栓塞的重要病理基礎。現已有國內外多名學者研究發現PFO是不明原因腦卒中的危險因素，因此PFO的檢出有著非常重要的意義。

TTE檢查受患者肥胖、肺氣影響，二維及彩色多普勒顯示清晰度和敏感度均降低，PFO檢出率受到限制。TEE檢查由于探頭置于食管靠近心臟，可避免胸壁、肺氣等的干擾，清楚的顯示 PFO 大小、形態，一直被認為是診斷PFO的金標準[5]，而cTTE在TTE基礎上，利用不能通過肺循環的微氣泡觀察RLS，增強了RLS的敏感性，配合Valsalva動作后cTTE明顯提高PFO的檢出率，且可以通過觀察進入左心微泡的多少半定量評估RLS分流量。本研究Valsalva 動作后 cTTE對PFO的檢出率(41.5 %)略高于TEE檢查(29.2 %)，但統計學顯示兩組方法檢出率無顯著性差異(P>0.05)

由于在大多數PFO患者，TEE只能顯示房間隔“搭錯”樣改變(如圖1)，表現為原發隔與繼發隔的層狀分離樣改變，彩色多普勒血流成像顯示的左向右過隔血流信號，通常為較小的分流束。正常生理情況下并不能都觀察到過隔分流信號，而部分顯示過隔左向右分流，實為“活瓣”關閉不嚴的結果。如果輔以Valsalva動作的可使未閉的卵圓孔瞬間開放，cTTE即可敏感地檢測到RLS的微泡(如圖2)，而TEE檢查由于插管和局部麻醉對咽喉部正常功能的影響，患者在進行 TEE 檢查時很難完成 Valsalva 動作，因此TEE對于診斷靜息狀態下即持續存在左向右分流的PFO靈敏度高，但對于非常細小的、靜息狀態下緊閉且僅在右心壓力升高時短暫開放產生RLS的PFO患者并不能檢出，本研究中20例患者cTTE可見微量或少量PLS，而TEE未見左向右分流，所以TEE降低了PFO的檢出率。李越等[6]采用cTTE和TEE分析健康志愿者右心聲學造影結果，發現健康成年人在平靜呼吸狀態下，TEE彩色多普勒血流成像僅少數病例可見微量左向右分流，未見右向左分流，若輔助以Valsalva動作cTTE即可檢出右向左分流，與本研究結果相符。楊燕等[7]研究表明cTTE對單純PFO檢出率明顯高于TEE(63.9 %/24.5 %)，可檢出潛在的RLS，更準確判斷分流程度。

圖2 cTTE示左心中量微泡(Ⅱ級右向左分流)

本研究有5例患者cTTE未見RLS，而TEE可見微量或少量左向右分流，可能由于腦卒中患者腦功能不同程度受到損害， Valsalva動作不標準，從而達不到打開未閉的卵圓孔的壓力，因此僅cTTE檢查極易漏診，聯合應用TEE檢查可以提高PFO檢出率(46.2 %)，減少對PFO的漏診。本研究認為cTTE聯合TEE檢查對診斷 PFO 有重要意義[8]。本研究cTTE檢出率偏低，除了與患者的Valsalva動作不標準外，還可能與機器彩色多普勒敏感性和檢查醫師技術有關。

綜上所述， 輔助Valsalva動作后cTTE與TEE對PFO的檢出均為有效方法，TEE因其耗時較長且具有侵入性，一定程度上限制了其使用，而輔助Valsalva動作后cTTE敏感性和特異性較高，因此臨床可以對懷疑PFO 的患者采用更為經濟簡便無創的 cTTE作為 PFO 的初篩方法，對不能配合做Valsalva動作及cTTE陰性的患者再進行TEE檢查，觀察PFO 的形態學特征，為臨床治療提供可靠信息。