射血分數保留心力衰竭的臨床診斷進展

王卓琳(綜述)， 洪華山(審校)

心力衰竭(heart failure，HF)是一種異質性很強，由多種原因造成心臟結構和(或)功能異常，導致心室充盈或射血功能障礙，從而引起的一系列復雜臨床綜合征[1]。2016年，歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)頒布的急性和慢性HF診療指南根據左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平，將HF分為LVEF降低的HF(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF，LVEF≤40%)、LVEF保留的HF(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF，LVEF≥50%)和LVEF中間值的HF(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF，40%

1 DD、舒張性HF(diastolic heart failure，DHF)和HFpEF的區別與聯系

DD和DHF常常與HFpEF混淆[3]，也存在爭議[1]。HFpEF最初被稱為DHF，但二者并不等同，可以說DHF只是HFpEF的一小部分[1, 4]。DD是一種與心肌松弛受損和(或)左心室順應性降低相關的病理生理狀態，而不是一種臨床綜合征。DD不一定意味著存在HF。DHF是由DD單一的發生機制導致的HF，同時并不是所有的HFpEF都存在DD。HFpEF的發生機制則包括縱向左心室收縮功能障礙(LVEF正常)、肺動脈高壓、異常的心室-動脈偶聯、運動誘導的血管舒張異常、心外容量超負荷和變時性功能不全等，以及全身內皮細胞炎癥反應而導致的多器官系統受累的功能障礙，這些機制在不同程度上結合在一起。此外，HFrEF的超聲心動圖(ultrasonic cardiography，UCG)幾乎普遍存在DD，因此，DD并不是DHF所特有的。目前使用HFpEF這一術語，更能提醒臨床醫生思考每一個HFpEF患者的潛在病因和病理生理學變化。

2 舒張功能的檢查方法

直接測量左心室松弛和充盈壓是一種很好的評估舒張功能的方法。然而，這需要采用有創檢查，并不適合所有疑似DD的患者。多普勒超聲心動圖和組織多普勒超聲心動圖(tissue doppler echocardiography，TDE)是最常用的診斷工具，其他檢測方法的有效性目前仍在研究中。其他有價值的成像方式包括斑點跟蹤超聲心動圖(speckle tracking echocardiography，STE)和心臟磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR)，以及各種血清生物標志物的使用。結合使用多種非侵入性技術方法可能有助于將DD、HFpEF與其他類型HF區分開來，還可以在癥狀出現之前發現DD[5]。

2.1UCG 多種UCG技術已經被用來評估舒張功能，包括多普勒血流、TDE和STE。與有創運動試驗相比，盡管二維和多普勒超聲心動圖準確識別HFpEF的能力有限，但已作為無創方法用于估計左心室充盈壓力，并被納入指南中的HFpEF診斷標準[6-7]。美國超聲心動圖學會(American Society of Echocardiography，ASE)和歐洲超聲心動圖協會(European Association of Echocardiography，EAE)最近發表了用UCG評估心臟舒張功能的最新建議，二尖瓣血流速度(E、A以及E/A比值)、二尖瓣環速度(e')、E/e'比值、三尖瓣反流峰值速度和左心房容積指數(left atrial volume index，LAVI)是重要的心臟舒張功能指標[7]。UCG測定的HFpEF整體縱向應變(global longitudinal strain，GLS)為(-16.05±2.16)，高血壓病患者和正常對照組的GLS測量值分別為(-18.58±2.84)和(-19.59±1.49)，GLS測定可以區分HFpEF、高血壓和正常心臟舒張功能[8]。除多普勒血流和TDE外，STE是一種能夠定量測量心室運動和變形的相對較新的技術，特別適用于心肌應變的分析，而心肌應變的改變是HFrEF和HFpEF發生的重要機制之一[9-10]。UCG檢查方便，易被患者接受，推薦聯合應用UCG指標協助HFpEF早期診斷，但目前新的UCG指標未得到有效應用與解讀，聯合應用多個指標也有過于煩瑣不利于推廣的缺點。此外，臨床醫師在診斷時僅依據單一或幾個UCG指標異常，存在過度診斷DD、HFpEF的可能。

2.2CMR CMR是測定左、右心室的體積、質量和射血分數(ejection fraction，EF)指標的金標準。CMR可以直接測量與UCG相似的DD參數，包括E/A比值、E、E/e'比值和峰值充盈率。對于UCG無法作出診斷時，CMR是最好的替代檢查方法(尤其是右心室成像)。CMR延時釓增強(late gadolinium enhancement，LGE)和T1-mapping是評估心肌纖維化的首選方法，可以用于HF的病因診斷。如CMR結合LGE可以區分缺血性或非缺血性HF，并可顯示心肌纖維化/瘢痕。CMR T1-mapping可以評估HFpEF患者的心肌細胞外基質，左心室心肌僵硬和左心室舒張功能不全。CMR T1-mapping測得的細胞外體積(extracellular volume，ECV)是診斷HFpEF的最佳獨立預測因子，ECV>31.2%為診斷HFpEF的最佳界值，特異性為100%，敏感性為75%[11]。此外，CMR檢測心肌細胞外基質可早于臨床診斷HFpEF，并與因心血管事件的住院率及死亡率相關[7]。Mordi等[12]發現，使用包括UCG、CMR綜合成像、斑點追蹤和T1-mapping都能識別潛在的心肌結構差異，通過檢測GLS和ECV能區分HFpEF、高血壓性心臟病和健康者。然而，CMR的禁忌證(體內非防磁性異物植入)以及昂貴的價格，使其不能作為一線研究工具而特別適用于HFpEF疑難病例的診斷和鑒別。

2.3心導管檢查 心導管檢查能夠直接測量整個心臟周期的心室壓，是目前診斷DD的金標準。最有用的參數是左心室松弛時間常數(Tau)和左心室舒張末壓(left ventricular end diastolic pressure，LVEDP)。測量Tau是一種公認的心肌松弛度的測量方法，而LVEDP有助于確定左心室壁的順應性，這2項都是DD定義的核心。HFpEF診斷的金標準是存在HF的體征和癥狀、LVEF≥50%以及經心導管置入術測得的LVEDP升高(>15 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa)[13]。心導管檢查能提供心室壓的詳細數據，然而，操作風險、費用以及對檢查人員的技術要求限制了該方法的臨床應用。

2.4運動負荷試驗 HFpEF的早期階段，左心室充盈壓異常僅能在運動時出現。Obokata等[6]認為，靜息UCG數據僅能識別34%～60%有創檢查確診的HFpEF患者，而運動負荷數據(E/e'>14)則可明顯提高敏感性(90%)，從而提高陰性預測值，但降低了特異性(71%)。與靜息UCG比較，測量有創血流動力學和UCG的運動負荷參數可以更早地發現DD和亞臨床HFpEF，特別是靜息UCG正常的患者，運動負荷UCG有助于排除DD和HFpEF[14-15]。此外，運動或藥物負荷UCG可用于評估誘發性心肌缺血、二尖瓣反流和低血流低壓力梯度的主動脈瓣狹窄等心瓣膜病患者。運動負荷有創血流動力學仍然是測量運動后左心室充盈壓的金標準，運動肺毛細血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)峰值≥25 mmHg的患者可被歸類為HFpEF，而<25 mmHg的患者被歸類為非心源性呼吸困難(non-cardiac dyspnea，NCD)[16]。運動肺動脈收縮壓≥45 mmHg診斷HFpEF的敏感度和特異度分別為96%和95%。運動負荷試驗可用于識別HFpEF進展較慢的患者。有必要進行進一步的研究，以描述早期HFpEF的患病率和自然病史，確定敏感、特異且簡單的診斷方法，并探索在早期患者中進行干預是否可以防止進展到更晚期的HFpEF階段。

2.5心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test，CPET) CPET可實時監測運動過程中機體氧耗量和二氧化碳排出量的動態變化，能夠客觀、定量地評價心肺儲備功能和運動耐力，是評定HF患者心功能的金標準，也是制定患者心臟康復運動處方的依據。峰值耗氧值(oxygen consumption，VO2)<14 mL/(min·kg)可考慮HFpEF，超過20 mL/(min·kg)則需尋找其他呼吸困難原因[1, 16]。對于中等患病率的HFpEF患者，CPET在進一步識別方面發揮重要作用。

2.6生物學標志物 利鈉肽(natriuretic peptide，NP)，特別是腦鈉鈦(B-type pro-natriuretic peptide，BNP)和N-末端腦鈉鈦(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)，因與室壁應力的相關性而被廣泛用于HF的診療。炎癥、代謝、心肌細胞損傷和纖維化的生物標志物也可能是有用的檢測HFpEF的附加指標。炎性因子包括：超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；代謝因子包括：CMR四腔心平面測量心外膜房室溝處的心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)厚度、胸部CT測量EAT總量；纖維化因子包括：生長刺激表達基因2(growth stimulation expressed gene 2，sST2)、轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)等[1,17]。目前，ACC/AHA指南建議，測量NP和肌鈣蛋白(troponin，Tn)用于HF的診斷和預后判斷，并建議測量ST2和半乳糖凝集素-3(Galectin-3)用于額外的風險分層和預后判斷[18]。NT-proBNP<125 ng/L或BNP<35 pg/mL對排除HF有很高的陰性預測價值(95%～99%)。一項關于HFpEF的研究發現，在高血壓和UCG有DD證據的患者中，NT-proBNP水平與UCG參數(包括e'和E/e')顯著相關[19]。盡管NP可能是監測DD進展的有用工具，但尚未證明它們對于檢測DD或鑒別HF類型有用。因此，還需要其他更特異的生物標志物。ST2和Galectin-3在診斷DD或HFpEF方面都未顯示出獨立的判別力，但無論治療方法如何，兩者都與較差的預后相關。一項將HFpEF與高血壓但無臨床HF的患者進行比較的研究顯示，許多炎癥介質(CRP、金屬蛋白酶的組織抑制劑-1等)是前者獨有的[20]。另一項研究發現，膠原衍生蛋白的過度表達具有更大的潛在HFpEF的可能性，其可靠性超過NT-proBNP，許多氧化應激和血管生成相關的生物標志物比單獨的臨床信息具有更好的預測價值[21]。非利鈉肽生物標志物具有協助診斷HFpEF的意義(表1)。

表1 部分非利鈉肽生物標志物診斷HFpEF[5]Tab.1 Part of non-natriuretic peptide biomarkers in diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction

充盈壓升高發生在各種心臟疾病過程中，炎癥和纖維化的標志物也并不是HFpEF所特有的。因此HFpEF的生物標志物并沒有顯示出獨立預測的能力，這限制了它們的診斷用途。雖然沒有單一的生物標志物被證明可以有效地區分HFpEF和HFrEF，但Sinning等[22]證明，在診斷為HF的患者中聯合使用多種生物標志物，有助于區分HFpEF和HFrEF。

今后聯合使用多種生物學標記物(NPs，cTn，sST2和Galectin 3)可能會提高老年HF診斷和預后判斷的準確性[2, 23]。但目前臨床上針對在HF領域聯合使用多種生物學標志物尚有爭議。ACC/AHA心衰指南推薦，除NP外，使用肌鈣蛋白I(troponin I，TnI)或TnT(troponin T，TnT)作為心肌損傷指標，sST2和Galectin 3作為心肌纖維化標志物。而ESC只在疑似急性HF患者推薦Tn，美國心衰學會(HFSA)則只承認NP作為HF的生物標記物。因此，未來HF研究應聚焦于采用多種標記方法以改進HF的風險預測模型、診斷和管理水平。今后的發展方向是用全生物組學(基因組學、表觀基因組學、轉錄組學、蛋白組學和代謝組學)方法識別參與HF發病機制的分子和HF階段特異性標記的蛋白質分子，為老年HF的防治提供全新模式[24]。

3 診斷HFpEF的進展

3.1Framingham和Boston HF診斷標準 1971年，McKee等[25]制定了Framingham HF診斷標準，由主要標準(陣發性夜間呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈擴張、第三心音、心胸比率>0.5、X線肺水腫、肺部啰音)和次要標準(外周水腫、夜間咳嗽、運動性呼吸困難、肝腫大、胸腔積液和心動過速(心率≥100 min-1)組成，需要存在2個主要標準或1個主要標準加上2個次要標準可診斷HF。Carlson等[26]發布的Boston HF診斷標準則以評分體現：確診HF(8～12分)，可能HF(5～7分)，不可能HF(≤4分)(表2)。

表2 Boston心力衰竭診斷標準(1985年)Tab.2 Boston diagnostic criteria of heart failure

3.2HFpEF術語的演變 1984年，Doughert等[27]首次對收縮功能正常的充血性HF(congestive heart failure，CHF)進行了前瞻性評價。隨著對這一綜合征的進一步認識，Goldsmith提出了DHF，隨后誕生了歐洲DHF的診斷標準：(1)CHF的癥狀或體征包括呼吸困難、端坐呼吸、肺部啰音/水腫，CPET[VO2max <25 mL/(kg·min)]；(2)左心室收縮功能正?；蜉p度降低，心室大小正常，LVEF>45%和正常左心室舒張末期內徑(<3.2 cm/m2)或正常舒張末期容積(<102 mL/m2)；(3)異常左心室舒張、充盈，舒張期僵硬的超聲心動圖或心導管檢查數據(3個標準都為必需的)[28]。Vasan等的診斷標準進一步奠定了DHF診斷的基石，即需要同時存在以下3項：CHF的確鑿證據；CHF事件前后左心室收縮功能正常的客觀證據；左心室舒張功能障礙的客觀證據[18, 29]。ESC的HF協會(Heart Failure and Echocardiography Associations，HFA)在2007年發布的共識中，術語“正常射血分數的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFnEF)”演變為目前的HFpEF[20]。

3.32016年ESC HF診療指南HFpEF診斷標準 2016年ESC HF指南提出的HFpEF診斷標準：(1)HF癥狀或體征；(2)LVEF≥50%；(3)BNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL；(4)存在心臟結構或功能異常之一，其中結構異常指標包括左心房容積指數(left atrial volume index, LAVI)>34 mL/m2，左心室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)>115 g/m2(男)或>95 g/m2(女)；(5)如果不能確定，需進一步進行運動負荷試驗或有創檢查證明左心室充盈壓升高；(6)排除明顯的瓣膜病、心包疾病、先天性心臟病、高輸出型HF、肥厚型心肌病等[2]。

臨床實踐中使用的大多數HFpEF診斷標準都是基于專家的共識意見。Framingham和Boston標準可以用來診斷HF，但不能將收縮功能障礙患者與主要由DD引起的HF患者區分開來。兩類標準主要基于充血狀態的存在，這可以通過血漿BNP水平的升高來證實[30]。但這些診斷標準存在不足：(1)HF癥狀和體征(呼吸困難、水腫等)往往非特異，非心臟疾病也會出現；(2)UCG參數存在缺陷；測量EF不容易重復得到相同結果，測量方法沒有正式標準化并且結果對治療干預高度敏感，EF不能幫助預測舒張功能[29,31]；(3)臨床醫生在考慮HFpEF時還必須排除一些心血管疾病，如縮窄性心肌病、心包病和缺血性心臟病等；(4)HFpEF存在多種不同的臨床表型，難以使用統一的診斷方法進行診斷；(5)HFpEF通常無癥狀或直到病理生理過程后期才出現部分癥狀，因此常不符合這些診斷標準。這些不足是造成臨床誤診、漏診或過度診斷較多的原因。

自2016年ESC指南發布后，雖然對HFpEF的診斷有了更明確的標準，但還不能滿足臨床的需要，因此，近年來發表的H2FPEF評分和HFA-PEFF評分為非侵入性地臨床診斷HFpEF提供更準確和更全面的指標。

4 H2FPEF評分和列線圖評分

2018年,Reddy發表區分非心臟原因呼吸困難和HFpEF的H2FPEF和列線圖，目的是應用臨床資料早期診斷HFpEF[32]。H2FPEF評分包括如下指標：(1)體質量指數(body mass index，BMI)>30 kg/m2(H)；(2)使用≥2種降壓藥(H)；(3)心房顫動(房顫)(F)；(4)肺動脈高壓(UCG估測肺動脈收縮壓>35 mmHg)(P)；(5)年齡>60歲(E)；(6)E/e'>9(F)。其中陣發性或持續性房顫得3分，BMI>30 kg/m2得2分，達到其他標準各得1分。每項得分相加為H2FPEF總得分(0～9分)。總得分為6～9分的患者高度懷疑為HFpEF；總得分為6分時，診斷HFpEF的概率≥90%。該評分每增加1分，確診HFpEF的概率加倍(OR：1.98；95% CI：1.74～2.30；P<0.000 1)，曲線下面積為0.841(P<0.000 1)。H2FPEF評分通過低分(0或1分)與高分(6～9分)可以區分HFpEF與NCD，低分的患者可有效排除HFpEF，高分的患者診斷為HFpEF的可信度高，中間分數(2～5分)的患者則建議進行額外測試識別[33]。

最近，在TOPCAT試驗和加拿大HF隊列中，觀察到該評分對診斷HFpEF具有很高的敏感性和特異性，甚至可以作為診斷HFpEF的有用工具[33]。該評分是第一個經過驗證的HFpEF診斷算法，但可能是由于研究使用人群的特點，導致某些典型的HFpEF危險因素(如LAVI，LVMI和女性)在計分系統中未能發揮重要作用，而其他危險因素(如房顫)占據很大的比重。這可能會降低該評分在選擇性較低的人群中使用的臨床價值。Suzuki等[34]進行了一項外部驗證研究，調查了H2FPEF評分是否可以預測日本有心血管危險因素的穩定門診患者未來的HF相關事件，認為高H2FPEF評分與穩定的具有心血管危險因素的門診患者未來HF相關事件有關，并建議將這些門診患者未來HF相關事件的H2FPEF評分的最佳截止水平定為7分。目前該評分尚未在臨床大規模使用，其靈敏度及特異度仍需更多的臨床數據進行驗證。

基于具有連續變量的Logistic回歸模型預測HFpEF概率的列線圖(圖1)也是一項新的診斷評分。預測患者HFpEF的概率可以通過繪制從每個變量值到相應得分點線的垂直線來獲得?？偡质?個變量的得分之和。預測的概率是通過從“總分”線向下畫一條垂直線到圖底部的概率線來確定的。例如，一名60歲老人(34分)，BMI為35 kg/m2(40分)，無房顫(0分)，E/e'為5(8分)，肺動脈收縮壓為50 mmHg(40分)，共122分，預測HFpEF的概率為0.70～0.90。

BMI:體質量指數；HFpEF:左心室射血分數保留的心力衰竭。圖1 連續型變量預測HFpEF概率的列線圖Fig.1 Nomogram to diagnose HFpEF using continuous variables

Takahari等[35]對疑有HFpEF的患者進行運動負荷試驗，研究H2FPEF評分及列線圖評分與運動反應之間的關系，認為H2FPEF分數可用作診斷“早期” HFpEF的初始步驟。日本人群體中列線圖評分可能比H2FPEF評分更有用，因為它與運動反應更為普遍相關。H2FPEF評分和列線圖評分均由簡單的臨床參數組成，經驗證性研究表明，H2FPEF評分可能是用于管理HFpEF的有用臨床工具。但可能需要多中心前瞻性研究進一步確定其普遍適用性。

5 HFA-PEFF評分

HFA-PEFF評分是來自ESC專家共識小組于2019年提出的HFpEF診斷流程，主要由UCG結構和功能參數以及NPs組成，分為P，E，F1和F24個步驟(圖2)[36-37]。步驟P是為了識別HFpEF潛在患者，并排除導致HF樣癥狀的其他特定原因。潛在患者具有典型人口統計學特征(例如，老年人、女性和肥胖等)，標準UCG提示LVEF≥50%以及其他表現(NPs升高或房顫)。排除如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、嚴重瓣膜疾病、肺部疾病和貧血等其他原因。如果步驟P識別為可能HFpEF，則執行第2步驟E(表3)，包括對UCG和BNP/NT-proBNP水平進行評分。如果步驟E尚不能確診,則執行步驟F1，即根據臨床條件和患者情況，進行有創或無創負荷試驗。如果仍不能確診，可選擇較高效度的有創負荷試驗。步驟F2為進一步確定特定的病因(圖2)。

表3 步驟E：UCG檢查和生物標志物評分Tab.3 Step E: echocardiographic and biomarker scoring

圖2 HFA-PEFF診斷流程圖Fig.2 Flowchart of the HFA-PEFF diagnostic algorithm

HFA-PEFF評分是一種循序漸進的方法，首先通過檢查危險因素和評估運動耐量來確定HFpEF的可能性。接著步驟E評分合并功能、形態和生物標志物3個方面，進一步評估HFpEF的可能性(低、中或高)。3個方面主要標準得分為2分，每項最多2分，1個次要標準得1分(同一項目中只能計1分)，不同項得分可相加而同一項不能相加，總分>5分被診斷為HFpEF，而<1分則認為不太可能為HFpEF，并要求尋找其他原因。2～4分的患者需要進行第3步，即通過運動UCG或心導管檢查來進一步評估。若運動PCWP峰值>25 mmHg或CPET中峰值VO2<14 mL/(min·kg)的患者可被歸類為HFpEF。最后一步建議進行其他診斷測試，以評估特定HFpEF原因。

HFA-PEFF方法的步驟E評分在歐洲和美國的2個前瞻性、定義明確的HFpEF獨立隊列中分析驗證：馬斯特里赫特隊列(包括病例及疑診病例)和西北芝加哥HFpEF隊列(僅病例)。研究驗證了HFA-PEFF評分對HFpEF的最終診斷具有極好的準確性(AUC為0.90)。高分可診斷HFpEF(特異性93%)，而低分可排除HFpEF(靈敏度為99%)[32]。雖然HFA-PEFF已經在小群體中進行了單獨的外部評估，但還需要在以社區為基礎的大量人口中進行研究和比較。

HFpEF的無創性診斷或排除不取決于單個參數的某一臨界值，而是取決于從臨床、實驗室和影像學測試中得出的參數組合，從而得出診斷的可能性。因此，以上幾種評分方法在未來的臨床實踐中均顯示出潛力，但它們存在差異。H2FPEF評分是根據以有創血流動力學測試為金標準而建模得出的，而HFA-PEFF是根據專家建議得出。HFA-PEFF流程涉及9個UCG變量和NP測試，比6個變量的H2FPEF評分更復雜。NP水平是HFA-PEFF的重要組成部分，但在H2FPEF評分中，NP水平并不能獨立預測HFpEF。與H2FPEF評分比較，HFA-PEFF與NP的相關性更強。在HFA-PEFF中，房顫患者使用較高的是NT-proBNP閾值，但H2FPEF評分中房顫的權重較大。房顫患者發生HFpEF的可能性將被HFA-PEFF方法下調，而被H2FPEF評分提升。幾乎所有患有房顫和不明原因呼吸困難的參與者都處于H2FPEF最高的三分位數，其患病率與已建立的HFpEF相當。相反，房顫在HFA-PEFF評分上均勻分布，并且高分組的患病率低于已確診的HFpEF[37-38]。以上差別可能與2種評分的設計、納入的人群等因素相關。

6 小 結

HFpEF是一種常見的HF，與高血壓病、房顫和肥胖等有關。HFpEF涉及多種病理生理機制，存在多種共病干擾診斷，癥狀非特異且缺少可確診的生物標志物或無創檢查方法，診斷HFpEF一直具有挑戰性，特別是在沒有明顯癥狀和體征的門診患者中，早期診斷更為困難。ESC指南要求診斷HFpEF需要EF≥50%，并附加DD或相關結構性心臟病的存在。評估DD可直接測量左心室松弛和充盈壓，但是需要使用有創的方法，并不適合作為所有疑似HFpEF患者的通用方法。多普勒超聲心動圖和TDE是最常用的診斷工具，STE和CMR以及各種血清生物標志物的有效性目前仍在研究中。面對早期診斷HFpEF的困難，H2FPEF和HFA-PEFF評分是新嘗試和新進展，將從臨床、實驗室和影像學測試中得出的參數組合起來，給出診斷的可能性。這種方式打破了既往無創診斷的局限性，為未來的臨床實踐提供了很好的啟發，但仍需更多的大型臨床試驗進行驗證。