鄰近皮瓣修復(fù)皮膚惡性腫瘤切除后部分外鼻缺損

陳若淼， 鄭厚兵， 單秀英， 王美水， 王 彪

近年來(lái)，非黑色素瘤皮膚癌(nonmelanoma skin cancer, NMSC)的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)[1-2]，以基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。盡管NMSC導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)很低，但由于好發(fā)于頭面部、頸部等曝光部位[3-5]，常造成原發(fā)或繼發(fā)畸形，對(duì)患者的生理和心理健康造成較大的負(fù)面影響。鼻位于面部中央，是面部美學(xué)結(jié)構(gòu)的重要標(biāo)志，如何選擇合適的術(shù)式，在腫瘤切除后即刻重塑對(duì)稱而立體的鼻外觀，一直是整形外科醫(yī)師探索的主題。本研究回顧性分析87例以鄰近皮瓣修復(fù)NMSC術(shù)后鼻缺損患者的臨床資料，對(duì)缺損的部位及皮瓣類型進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2013年6月-2020年6月行鼻部NMSC根治性切除+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)的患者87例，男性48例，女性39例，年齡(65.70±11.70)歲(40～88歲)。鼻下1/3缺損67例(77.0%)，鼻中上2/3缺損20例(23.0%)；鼻翼缺損37例(直徑<2.0 cm 15例，2.0～3.5 cm 20例，>3.5 cm 2例)，鼻背20例(直徑<2.0 cm 7例，2.0～3.5 cm 12例，>3.5 cm 1例)，鼻側(cè)壁18例(直徑<2.0 cm 4例，2.0～3.5 cm 14例)，鼻尖8例(直徑<2.0 cm 3例，2.0～3.5 cm 4例，>3.5 cm 1例)，累及多個(gè)鼻亞單位或超過(guò)皮下組織的復(fù)雜鼻缺損4例。原發(fā)皮膚病變包括基底細(xì)胞癌67例，鱗狀細(xì)胞癌11例，其他病變9例(毛源性腫瘤5例，角化棘皮瘤、軟骨樣汗管瘤、皮脂腺腺癌及低度惡性上皮性腫瘤各1例)；病變大小0.4～5.0 cm，大多累及鼻皮膚及皮下組織，部分累及鼻軟骨，累及鼻腔黏膜面5例(其中1例累及鼻骨和鼻竇)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法 回顧性分析87例患者的臨床資料，總結(jié)患者鼻缺損的部位、大小、層次、皮瓣類型、術(shù)后外觀及并發(fā)癥，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1修復(fù)皮瓣和并發(fā)癥 87例中，以鼻唇溝皮瓣修復(fù)56例(舌形皮瓣35例，皮下蒂風(fēng)箏皮瓣21例)，以滑車(chē)上動(dòng)脈為蒂的額部軸型皮瓣修復(fù)8例(其中2例以鼻背皮瓣為輔助)，雙葉皮瓣8例，眉間皮瓣8例，鼻背皮瓣7例，4例復(fù)雜鼻缺損均以額部皮瓣修復(fù)。鼻缺損的分布及修復(fù)皮瓣如表1所示。

表1 鼻缺損分布及修復(fù)皮瓣Tab.1 Distribution of defects and flap applied

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中2例鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)切口感染(1例經(jīng)口服抗生素及切口換藥后二期愈合，1例經(jīng)換藥后二期清創(chuàng)縫合術(shù)后愈合)；2例額部皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)皮瓣末梢血運(yùn)障礙(經(jīng)皮瓣清創(chuàng)后二期愈合)；1例鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)術(shù)腔積血(經(jīng)換藥后切口二期愈合)。行計(jì)劃性二次手術(shù)3例，均為前額皮瓣斷蒂。隨訪2～24個(gè)月，重建鼻外觀良好，無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)瘢痕顯著增生、鼻通氣障礙及嗅覺(jué)障礙等。

2.2典型病例 (1)病例1，女性，77歲，鼻背基底細(xì)胞癌，腫瘤大小1.5 cm×1.5 cm，行基底細(xì)胞癌根治性切除+眉間和鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，雙側(cè)眉弓對(duì)稱，鼻背無(wú)明顯異常隆起、凹陷。(2)病例2，男性，44歲，左側(cè)鼻側(cè)壁基底細(xì)胞癌，腫瘤大小2.5 cm ×4.0 cm，行基底細(xì)胞癌根治性切除+右側(cè)額部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)，切除范圍3.5 cm×6.0 cm，術(shù)中分離以滑車(chē)上動(dòng)脈為軸心血管的右側(cè)額部皮瓣，額部供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，術(shù)后6周隨訪皮瓣血運(yùn)良好，額部無(wú)異常凹陷，額部瘢痕無(wú)異常增寬。(3)病例3，女性，65歲，右側(cè)鼻翼毛源性腫瘤，腫瘤大小0.7 cm×0.7 cm，行右側(cè)鼻翼皮膚腫瘤切除+雙葉皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)，缺損直徑1.0 cm，以雙葉皮瓣修復(fù)，兩葉直徑分別為1.0和0.6 cm，術(shù)后雙側(cè)鼻背對(duì)稱，雙側(cè)眼瞼無(wú)明顯外翻、牽拉畸形(圖1)。

A1～C1：病例1，鼻背基底細(xì)胞癌；A2～C2：病例2，左側(cè)鼻側(cè)壁基底細(xì)胞癌；A3～C3：病例3，右側(cè)鼻翼毛源性腫瘤。A：術(shù)前；B：術(shù)中；C：術(shù)后。圖1 非黑色素瘤皮膚癌根治性切除+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)Fig.1 Radical resection of NMSC and nasal reconstruction with locoregional flaps

3 討 論

外科手術(shù)切除目前仍是治療NMSC的主要方式，干凈的切緣是腫瘤局部根治和防止復(fù)發(fā)的基本原則[3-4]。鼻是基底細(xì)胞癌在面部的好發(fā)部位[6-7]，在外科切除原發(fā)病變后的鼻缺損修復(fù)中，需要將鼻外形的美學(xué)重建與維持鼻的正常生理功能相統(tǒng)一。

根據(jù)Burget等[8]的報(bào)道，如鼻亞單位缺損超過(guò)50%時(shí)，將該亞單位的殘留部分完全去除后直接再造可獲得良好的外觀。腫瘤鼻缺損修復(fù)需要建立在無(wú)瘤切緣的基礎(chǔ)上，若再完整切除鼻亞單位，對(duì)原本就有限的正常組織可造成額外損傷。因鼻立體構(gòu)造特殊、皮膚質(zhì)地缺乏彈性、組織量有限，尤其是鼻下1/3，鼻亞單位排列緊湊，完整切除鼻亞單位后再行缺損修復(fù)，意味著直接放棄有限的正常組織，進(jìn)一步增加鼻重建的難度。此外，鼻缺損修復(fù)手術(shù)后瘢痕形成不可避免，而瘢痕在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的穩(wěn)定、成熟后，通常容易為患者所接受，因此應(yīng)首先考慮整體重建效果，其次才考慮術(shù)后瘢痕[9]。基于上述原因，筆者傾向于在切除鼻部NMSC時(shí)應(yīng)盡量保留健康組織，以鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移為主直接修復(fù)缺損。修復(fù)時(shí)注意以下幾點(diǎn):首先，隨著年齡的增長(zhǎng)，面部皮膚逐漸松弛，使中老年患者面部皮膚組織量充足；其次，NMSC好發(fā)于中老年人，常合并有其他慢性疾病，應(yīng)避免復(fù)雜、分期重建導(dǎo)致的并發(fā)癥增加風(fēng)險(xiǎn)；再者，考慮到鼻缺損修復(fù)后的美觀性，采用前額、鼻唇溝、面頰等鄰近部位的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，可使重建鼻在皮膚質(zhì)地、顏色、厚度等方面與周?chē)＝M織差異最小。

鼻中上2/3結(jié)構(gòu)相對(duì)平整，鼻下1/3因鼻亞單位排列緊湊、結(jié)構(gòu)立體，修復(fù)更具挑戰(zhàn)性。依缺損部位及解剖特點(diǎn)不同，針對(duì)鄰近皮瓣修復(fù)腫瘤切除后的鼻缺損，筆者的體會(huì)如下：(1)位于鼻中上2/3的鼻缺損，正中缺損可行斧頭形眉間皮瓣轉(zhuǎn)移。該皮瓣的皮膚顏色、質(zhì)地及厚度與鼻部最為相近。由于眉間皮膚量充足且彈性佳，不會(huì)出現(xiàn)眉頭、內(nèi)眥等鄰近組織牽拉變形。本研究采用眉間皮瓣修復(fù)中小型缺損(<2.5 cm)，整復(fù)效果佳。鄰近鼻側(cè)壁的缺損則可采用雙葉皮瓣修復(fù)，在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)使皮瓣第一葉與缺損形成45°～60°成角，且大小形態(tài)完全吻合，第二葉略小于第一葉，可取得可靠的整復(fù)效果[9-10]。利用與鼻側(cè)壁相延續(xù)的面頰皮膚松弛而組織量豐富的特點(diǎn)，該皮瓣用于修復(fù)位于鼻側(cè)壁以及鼻背中1/3的中小型缺損(<2 cm)，術(shù)式簡(jiǎn)單，但對(duì)于大面積缺損(>2 cm)，則可能導(dǎo)致皮瓣供區(qū)的繼發(fā)畸形。本組病例中，采用雙葉皮瓣修復(fù)8例，其中鼻側(cè)壁7例，鼻翼1例(術(shù)后逐漸出現(xiàn)轉(zhuǎn)移皮瓣收縮、瘢痕凹陷，形成類似鼻翼的自然凹陷，考慮將雙葉皮瓣的應(yīng)用擴(kuò)展至鼻下1/3)。(2)對(duì)于鼻下1/3缺損，當(dāng)鼻尖或鼻背中下段缺損范圍<2 cm時(shí)，可考慮行鼻背皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)。與眉間皮瓣相比，鼻背皮瓣更適用于鼻背中下段的修復(fù)[11]。術(shù)前設(shè)計(jì)可將皮瓣切口隱蔽于鼻側(cè)壁，在鼻肌深面、鼻骨骨膜表面的分離需足夠，確保皮瓣有足夠的活動(dòng)度，但需避免過(guò)大的旋轉(zhuǎn)角度以防止扭轉(zhuǎn)，以局部組織不出現(xiàn)明顯膨隆為度。此外，當(dāng)皮膚病損累及全層達(dá)鼻腔黏膜時(shí)，可分離、翻轉(zhuǎn)鼻背皮瓣作為鼻腔襯里，以修復(fù)鼻腔黏膜，配合耳軟骨植入，輔助額部或鼻唇溝皮瓣行鼻重建。當(dāng)鼻翼、遠(yuǎn)端鼻側(cè)壁缺損達(dá)2.0～3.0 cm時(shí)，可采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)。鼻唇溝處血管穿支豐富，血運(yùn)可得到充分保障；老年患者的面頰部皮膚組織量充裕，術(shù)后皮瓣供區(qū)畸形的風(fēng)險(xiǎn)較低。舌形皮瓣適用于修復(fù)鼻翼缺損，風(fēng)箏皮瓣用于修復(fù)鼻尖或遠(yuǎn)端鼻側(cè)壁具有更大的靈活性。由于正常的鼻翼緣處組織較厚且呈自然隆起，單純皮瓣轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)皮瓣收縮，呈現(xiàn)鼻翼緣向上收縮、變薄，因此，設(shè)計(jì)的鼻唇溝皮瓣可比缺損范圍大10%～15%，避免過(guò)度修薄。采用同側(cè)耳甲腔軟骨加強(qiáng)缺損處鼻翼軟骨支撐，以保持鼻翼緣略微膨隆的外觀，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定[12]。另外，舌形皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)可形成局部隆起，有時(shí)需要行二期手術(shù)整復(fù)，故術(shù)前設(shè)計(jì)應(yīng)避免成角過(guò)大。鼻唇溝皮瓣術(shù)后供區(qū)瘢痕可隱蔽于鼻唇溝，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)雙側(cè)鼻唇溝及頰部不對(duì)稱，此時(shí)亦可考慮以風(fēng)箏皮瓣修復(fù)，避免皮瓣蒂部膨出。在本組病例，以鼻唇溝皮瓣行鼻缺損重建均取得良好的手術(shù)效果，術(shù)后均未出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙等并發(fā)癥。(3)對(duì)于同時(shí)累及鼻尖、鼻翼的大范圍(>3.0 cm)缺損，最常采用前額軸型皮瓣轉(zhuǎn)移[11, 13]。本研究顯示，該皮瓣用于修復(fù)直徑為6.0～7.0 cm的創(chuàng)面效果良好。在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，一側(cè)鼻缺損通常選擇對(duì)側(cè)的額部軸型皮瓣，以縮小旋轉(zhuǎn)角度。本研究也采用同側(cè)額部軸型皮瓣修復(fù)，以增加皮瓣的有效長(zhǎng)度。依據(jù)創(chuàng)面的形狀和大小，在發(fā)際線下方設(shè)計(jì)皮瓣的最遠(yuǎn)端；分離時(shí)由皮瓣末梢逐漸靠近血管蒂部，經(jīng)眉頭內(nèi)側(cè)向下。經(jīng)典的前額皮瓣以滑車(chē)上動(dòng)脈作為主要供血血管，該血管自面中線旁開(kāi)1.7～2.2 cm 處的眶內(nèi)上緣穿出[14]。實(shí)踐證實(shí)，保留皮瓣蒂部寬度12 mm，既可保證皮瓣血運(yùn)不會(huì)因扭轉(zhuǎn)而卡壓，又可使皮瓣有一定活動(dòng)度，從而延長(zhǎng)皮瓣的有效長(zhǎng)度[8, 15]。發(fā)自鼻背動(dòng)脈的正中血管也可作為前額皮瓣理想的軸心血管[13,16]。當(dāng)預(yù)計(jì)的缺損面積較大時(shí)，可考慮一期行額部快速擴(kuò)張、二期行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)。術(shù)后鼻部瘢痕可隱藏于鼻側(cè)壁的陰影中，斷蒂后形成的“V”形瘢痕可隱藏于眉弓邊緣。但由于皮瓣面積大，容易出現(xiàn)皮瓣末梢血運(yùn)障礙。本組病例中，8例采用前額皮瓣修復(fù)鼻缺損，其中2例采用鼻背皮瓣翻轉(zhuǎn)重建襯里、耳軟骨植入重建鼻翼。8例中，2例出現(xiàn)皮瓣末梢血運(yùn)障礙，經(jīng)皮瓣清創(chuàng)后切口二期愈合，故手術(shù)中保持適宜的皮瓣長(zhǎng)寬比例、術(shù)后密切觀察血運(yùn)尤為重要。近年來(lái)，吲哚青綠血管造影廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)[17]，可有效降低術(shù)后皮瓣血運(yùn)障礙等相關(guān)并發(fā)癥。此外，該術(shù)式創(chuàng)傷大，需全身麻醉，且翻轉(zhuǎn)皮瓣可導(dǎo)致眉頭扭轉(zhuǎn)、隆起、向下移位，須二次手術(shù)斷蒂并復(fù)位，有時(shí)為保證血運(yùn)還需在斷蒂前另行一期手術(shù)修薄皮瓣以達(dá)到理想效果。當(dāng)患者的發(fā)際線較低時(shí)，術(shù)后還可能需要配合脫毛治療。因此，對(duì)于年齡大、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜的老年患者，選擇前額皮瓣需慎重考慮。

綜上所述，以鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚腫瘤切除后鼻缺損可獲得可靠的手術(shù)效果，不同類型的皮瓣各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究依據(jù)缺損的部位及大小對(duì)常見(jiàn)皮瓣選擇進(jìn)行分析總結(jié)，但基于個(gè)體病情不同，有時(shí)還需聯(lián)合應(yīng)用不同皮瓣。因此，手術(shù)前需準(zhǔn)確評(píng)估病情，如腫瘤部位、大小、形狀、累及深度、周?chē)つw情況、并發(fā)癥等，制定合理的、個(gè)性化的手術(shù)方案，以達(dá)到最理想手術(shù)效果。