AngioJet機械吸栓聯合導管溶栓在治療下肢深靜脈血栓形成中的應用體會

周亞東， 官云彪， 陳幸生， 薛 明， 鄭學洵

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是常見的周圍血管疾病，臨床上常采用導管接觸溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療，療效肯定，但治療周期長，一般需要5～7 d[1-2]。因治療時使用尿激酶，易導致出血等并發癥。如何提高血栓清除率、盡早開通靜脈血流并盡可能保留深靜脈瓣膜功能是近年來研究的熱點。筆者科室于2018年5月-2019年5月采用AngioJet藥物機械吸栓(pharmacomechanical thrombectomy, PMT)聯合CDT治療下肢DVT患者63例，效果滿意，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 63例中，男性34例(53.97%)，女性29例(46.03%)；年齡(56.4±16.4)歲(18～81歲)；病程(8.06±6.59)d(2～30 d)；左下肢54例(85.7%)，右下肢9例(14.3%)；均表現為患側肢體明顯腫脹。于髕骨中點上方15 cm處測得大腿周徑，于脛骨結節下方10 cm處測得小腿周徑，治療前患、健側下肢周徑差分別為大腿(5.35±2.37) cm、小腿(4.10±0.91)cm。發病前有外科手術史17例(26.98%)，有長期臥床病史10例(15.87%)，家族性易栓癥4例(6.35%)，長期服用激素3例(4.76%)，永久濾器置入1例(1.59%)，無明顯誘因28例(44.44%)。按病變是否累及髂靜脈分組，其中髂股型44例(69.84%)[9例(14.29%)累及下腔靜脈]，股腘型19例(30.16%)。

納入標準：(1)經下肢靜脈彩超或順行造影確診為下肢DVT。(2)發病1個月內。(3)采用PMT聯合不同時長的CDT治療。排除標準：有明確的抗凝及溶栓禁忌證患者。本研究經醫院倫理委員會審查和批準(2019KY009)。

1.2方法

1.2.1下腔靜脈濾器置入 為預防血栓脫落致肺動脈栓塞或治療過程中血栓脫落致醫源性肺動脈栓塞，術前患者均經健側股靜脈置入可回收腔靜脈濾器(Optease，美國Cordis公司；Aegisy，深圳先健科技公司)，并于治療結束后盡早取出(1例于13 a 前因下肢靜脈血栓于外院置入永久濾器，未取出)。

1.2.2PMT治療 B超引導穿刺患側腘/小隱靜脈置入7F血管鞘，經血管鞘造影再次明確血栓的位置，導絲通過病變段到達下腔靜脈后，送入6F AngioJet導管開始進行PMT。以股/腘靜脈血栓為主未累及髂靜脈的患者，采用經健側股靜脈“翻山”至腘靜脈遠段，送入吸栓導管進行PMT治療(圖1)。開啟“噴藥”模式，使用尿激酶30萬單位溶于100 mL生理鹽水進行血栓內噴射灌注。30 min后轉換“吸栓”模式，灌注液改為肝素生理鹽水500 mL(含肝素2 500單位)。抽吸導管沿導絲以1～2 mm/s的速度抽吸血栓，血栓負荷大的部位進行反復抽吸，總抽吸時間為完全閉塞病例不超過480 s，部分閉塞病例不超過240 s[3]。

PMT：藥物機械吸栓。A：經腘靜脈入路機械吸栓；B：經健側股靜脈“翻山”入路機械吸栓。圖1 兩種不同入路方式進行PMTFig.1 Two different approaches for pharmacomechanical thrombectomy

1.2.3髂靜脈支架成形 對血栓清除率≥90%(Ⅲ級血栓清除)且僅殘留髂靜脈重度狹窄/閉塞的病例，采用一期髂靜脈支架置入(E·LUMINEXX支架，美國BD公司；SmartControl支架，美國Cordis公司)(圖2)。1例髂總靜脈重度狹窄患者，因個人原因拒絕采用支架治療，僅行球囊導管擴張。

A：吸栓后殘余左髂總靜脈閉塞；B：一期支架開通閉塞的左髂靜脈。圖2 一期支架開通PMT后殘余髂靜脈狹窄/閉塞Fig.2 Direct stent treatment for residual left common iliac vein stenosis/occlusion after PMT

1.2.4CDT治療 吸栓后再次經腘/小隱靜脈鞘造影確認殘留血栓范圍，送入合適長度的溶栓導管(Unifuse,美國AngioDynamics公司),固定后開始溶栓。1例81歲患者因評估其出血風險高，術中僅經溶栓導管灌注20萬單位尿激酶溶栓。停止CDT指征：(1)PMT后即時血栓清除達Ⅲ級，12～24 h后復查造影，未見新發血栓及隱匿血栓(位于小腿股深靜脈)脫落，停止溶栓。(2)PMT后即時血栓清除為Ⅰ、Ⅱ級的患者，則在以下情況停止溶栓：復查造影顯示血栓完全溶解；連續2次造影提示溶栓無進展；血漿纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)<1.0 g/L；明顯的出血傾向。

1.2.5藥物治療 患者住院期間均予低分子肝素鈉(5 000 IU，q12 h)皮下注射抗凝治療，出院后予利伐沙班(15 mg，bid)連用3周，后改為利伐沙班(20 mg，qd)抗凝至少1 a。溶栓治療后長期使用循序減壓彈力襪等，定期門診隨訪。

1.3療效觀察

1.3.1一般性療效相關指標 患者治療前后的大腿及小腿周徑差，吸栓時間及吸栓量(AngioJet廢液袋中的吸出物量)，術中及術后尿激酶用量，圍手術期并發癥發生情況，是否出現肉眼血尿，尿色恢復正常的時間，以及下肢腫脹改善情況。

1.3.2靜脈通暢評分及通暢率 采用彩超或下肢靜脈順行造影隨訪評估患者各節段靜脈的通暢情況，參考Porter等[4]提出的標準：患者每段靜脈(下腔、髂總、髂外或股總靜脈，股淺靜脈上段和下段，腘靜脈)管腔完全通暢0分，部分通暢1分，完全閉塞累及部分節段2分，累及全節段3分，計算通暢率。

靜脈通暢率=(治療前通暢評分-治療后通暢評分)/治療前通暢評分×100%

1.3.3血栓清除率 PMT后即刻造影計算靜脈通暢率評估血栓清除情況，血栓清除評價標準[5]：血栓清除率>90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，<50%為Ⅰ級。

2 結 果

63例患者均順利完成手術，成功率為100%，圍術期未出現嚴重出血等并發癥，3例出現穿刺入路血腫，局部壓迫后緩解。所有患者術后均出現肉眼血尿，但均于24 h內消失，平均持續(15.46±3.23)h，無腎功能受損。AngioJet噴藥及吸栓過程，35例(55.56%)出現不同程度的不適感，主要表現為大腿段脹痛麻木25例(39.68%)，腰部、下腹部疼痛不適12例(19.05%)，寒戰6例(9.52%)，暫停操作1～2 min后緩解。

全組術中平均吸栓量(308.55±73.46)mL。PMT術后即時造影，總體即時通暢率為(80.68±19.50)%，Ⅰ～Ⅲ級的血栓清除分別為8例(12.70%)、18例(28.57%)和37例(58.73%)。術后均聯合CDT治療，尿激酶總用量(296.03±164.58)萬單位，停止CDT前造影，總體通暢率為(89.85±12.75)%，與CDT前比較，差別有統計學意義(t=-6.45,P<0.01)。

血栓清除達Ⅲ級的37例中，僅殘留髂總靜脈重度狹窄/閉塞23例，其中21例行一期支架開通。按病程(即急性期1～14 d，亞急性期15～30 d)行組內分層，2組的年齡、性別、病變范圍及血栓清除量無明顯差別，急性期組的即時血栓清除率明顯優于亞急性期組(P<0.05，表1)?；颊甙Y狀均得到有效緩解，治療前后患側與健側大腿周徑差分別為(5.35±2.37)及(0.35±0.59) cm，差別有統計學意義(t=9.46,P<0.05)；小腿周徑差分別為(4.10±0.91)及(0.75±0.64)cm，差別有統計學意義(t=13.18,P<0.05)；靜脈通暢評分分別為(12.95±5.15)及(2.90±3.99)分，差別有統計學意義(Z=-3.92,P<0.05)。

表1 不同病程治療結果對比Tab.1 Comparison of results between acute and subacute thrombosis

63例患者均完成至少6個月的隨訪，平均隨訪(11.3±3.84)個月(6～18個月)。血栓復發4例，1例為肝腫瘤晚期伴全身多發轉移患者于3個月內復發，3例家族性易栓癥患者于半年內復發。4例患者均拒絕再次手術，僅加強抗凝治療。余59例隨訪期間未見復發。術后6個月復查彩超或下肢靜脈順行造影，靜脈通暢率達(84.16±21.06)%。

3 討 論

3.1AngioJet在DVT中的應用及是否聯合CDT 對于單純小腿靜脈血栓單純抗凝治療基本足夠，對于髂股靜脈血栓，單純抗凝自溶再通率<5%[6]。文獻報道，導管溶栓可降低2 a和5 a后的血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome, PTS)風險[7-8]。另一項多中心前瞻性研究則表明，在急性DVT患者中，抗凝聯合藥物機械溶栓治療雖不能降低PTS的發生率，但可迅速緩解癥狀，降低髂股靜脈血栓PTS的Villalta評分，降低PTS等級，從而提高患者的生活質量[9]。因此，對于急性DVT患者，建議盡早去栓治療，減輕血栓負荷，從而保護下肢深靜脈瓣膜，減少PTS的發生率或降低PTS的Villalta評分。文獻報道，單獨行PMT治療，僅4%的病例可達到理想的治療效果，多數患者需聯合CDT治療[10]。本組63例患者采用PMT聯合CDT治療，均順利完成手術，PMT后即時通暢率與聯合CDT后的通暢率分別為(80.68±19.50)%和(89.85±12.75)%，圍術期均未出現嚴重出血等并發癥。二者聯用主要基于以下幾個原因：(1)單純PMT無法100%清除血栓，聯合CDT治療，可在PMT清除部分血栓后繼續發揮清除殘留血栓的作用。(2)聯合CDT能有效預防隱匿部位(股深靜脈或盆腔側支靜脈)血栓以及髂靜脈支架術后由血管壁擠入支架內的血栓導致的復通血管早期閉塞。二者聯合治療，短期療效滿意，無明顯并發癥，是一種快速、安全、有效的治療措施，在經濟條件允許的情況下，建議采用。

3.2AngioJet吸栓技巧及注意事項 AngioJet的工作原理是根據伯努利效應，將生理鹽水逆向高壓注入流入腔，在導管尖端產生明顯負壓，從而將血管內的血栓經導管尖端吸入流出腔[11]。此過程存在風險：(1)高壓水注擊碎血栓，導致血栓脫落。建議行機械吸栓的患者采用下腔靜脈可回收濾器置入，本組患者圍術期均未出現肺栓塞。(2)高壓水注破壞循環中的紅細胞，導致血紅蛋白尿。本組63例均出現血紅蛋白尿，但均于術后24 h內恢復正常，監測腎功能無異常。建議嚴格按照“有血流的患者吸栓不超過240 s、無血流患者吸栓不超過480 s”這一指征，盡量減少破壞循環中的正常紅細胞，圍術期做好水化及堿化尿液等治療，可有效降低血紅蛋白尿的程度以及對腎功能的影響。

在預防肺動脈栓塞方面，下腔靜脈濾器可有效攔截下肢靜脈脫落的大塊血栓，從而防止致命性肺栓塞的發生。下腔靜脈濾器可分為永久型、臨時型和可回收型。濾器置入術的適應證仍存在爭議，長期留置可致下腔靜脈阻塞，且DVT復發率較高。但隨著臨床上的推廣使用，這些并發癥的發生率越來越低。2017年深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)也建議：對擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術的急性DVT患者可考慮行濾器置入[12]。本研究均采用可回收濾器，均于術后取出，有效避免了濾器長期留置的相關并發癥。

AngioJet噴藥及吸栓過程中出現不適的發生率高達55.56%(35/63)，在髂總靜脈段的操作時尤其明顯，考慮為高速沖刷的液體刺激狹窄血管壁所致，可暫停操作、對癥止痛，并盡量避開癥狀較重的節段，避免因不適而無法耐受治療。

3.3髂靜脈支架成形時機 左髂靜脈重度狹窄/閉塞，易造成左下肢靜脈血流緩慢，極易并發DVT，主要采用髂靜脈球囊擴張和(或)支架植入來解除髂靜脈梗阻。但目前臨床上對于血栓后髂靜脈病變采用支架治療的時機選擇仍存在爭議[9,13-14]，有主張即時髂靜脈支架置入，亦有主張于血栓治療后抗凝3個月以上待血管條件穩定后再行髂靜脈支架成形。本組病例中，PMT血栓清除Ⅲ級37例，其中23例殘留左髂靜脈重度狹窄/閉塞，采用一期支架成形21例。未行支架置入的2例中，1例是18歲的女性患者，拒絕支架置入；1例是筆者科室采用PMT治療的第1例患者，因即時血栓清除達90%以上，僅殘留左髂總靜脈閉塞及部分管腔毛糙，擬先CDT清除流入道殘留的少量血栓后再行支架置入。但術后第1天行下肢靜脈順行造影時發現，下肢DVT明顯增多，考慮血栓復發加重，遂繼續留置溶栓導管行尿激酶溶栓7 d(尿激酶總用量800萬單位)，于下肢靜脈血栓清除干凈后行支架開通，目前隨訪18個月，下肢深靜脈及支架均通暢。提示在血栓清除達Ⅲ級的情況下，盡早置入支架開通血流，再聯合CDT清除殘留的血栓，可能避免PMT后血栓急性復發。

一期髂靜脈支架成形時有以下顧忌：(1)一期開通重度狹窄/閉塞的髂靜脈可能因機械吸栓產生微小血栓或隱匿部位血栓脫落，導致肺動脈栓塞可能。(2)部分學者的研究表明，一期髂靜脈成形DVT復發率高于二期髂靜脈成形患者[13-14]。筆者認為，對所有的DVT或CDT圍術期采用可回收濾器保護，血栓清除干凈后盡早回收，能有效預防發生肺動脈栓塞的風險及濾器永久留置的相關風險。對于是否行一期髂靜脈支架開通，筆者堅持的原則是：對未達到Ⅲ級血栓清除，無法充分顯露病變段的病例不宜過早行支架置入；對血栓清除已達Ⅲ級，支架能充分覆蓋病變段的病例，應盡早行支架置入開通病變的髂靜脈，同時對出血風險不高的病例可留置溶栓導管繼續溶栓至少1 d，充分清除殘留的微血栓及隱匿血栓。