應用Ilizarov皮膚牽張術修復特殊區域創面

方均，王斌*，宮中平，霍永鑫，郝睿崢，盧愛東，楊煥友

(1唐山市第二醫院，華北理工大學附屬骨科醫院，河北 唐山 063000；2開灤總醫院眼科，河北 唐山 063000)

手掌、足跟部等特殊區域皮膚有豐富神經末梢，因此感覺較為靈敏；與深部肌腱有許多纖維間隔，導致皮膚不易滑動、轉動；具有豐富的汗腺但無皮脂腺。找到相似皮膚較為困難，手、足皮瓣可供應面積又較小，因此修復手掌、足跟等較大面積創面比較困難。Ilizarov張力-應力法則通過對原組織緩慢、持續、穩定的牽張促進新組織生成，使新生組織與原組織的結構與功能相同[1-2]。自Ilizarov皮膚牽張器問世以來，對于治療各種創面均有一定的效果[3-4]。對2018年12月至2019年11月，就診于我院的手掌、足跟處等特殊區域皮膚軟組織缺損的8例患者采用Ilizarov皮膚牽張術治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共8例患者，其中男5例，女3例；年齡28～56歲，平均(41.5±9.1)歲；手掌6例，足跟2例；碾壓傷5例，重物砸傷2例，交通傷1例。受傷至行皮膚牽張術時間35～56 d，平均(43.5±7.0)d。手掌、足跟處創面缺損范圍5.5 cm×4.5 cm～8.0 cm×6.0 cm，均為菱形或橢圓形。所有患者在皮膚牽張術前均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 皮膚牽張器由1根螺紋桿、2個鎖針夾、2個調節螺母、2個螺帽、2枚克氏針組成。患者取仰臥位，患肢外展，采用神經阻滯麻醉。常規鋪無菌巾，清除不新鮮肉芽組織，碘伏清洗2遍創面后生理鹽水沖洗。安裝皮膚牽張器步驟：(1)延創面長軸方向，在創緣一端距創緣1.0～1.5 cm處穿入1枚直徑1.5 mm或2.0 mm克氏針，穿入1.5～2.0 cm后穿出皮膚，相隔1.5～2.0 cm后再穿入皮膚，反復穿皮至創面的另一端；(2)相同方法在長軸另一側的創緣穿入1枚同樣克氏針；(3)2枚克氏針兩端相互纏繞固定；(4)從螺桿兩側由外向內安裝螺帽、調節螺母、鎖針夾，調節兩側鎖針夾的間距與創面橫軸長度相當；(5)于2枚克氏針中央皮外部分安裝鎖針夾，夾緊克氏針后根據創面張力及創緣血運適當調近鎖針夾、調節螺母及螺帽，勿影響周圍毛細血管血運。安裝完畢后沖洗術區，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素3 d，隔日換藥處理觀察針道及傷口情況。術后第5天開始行皮膚牽張。每天將其中1枚克氏針的調節螺母向中心區域調整1 mm，分4次進行，每次0.25mm。觀察創緣皮膚是否出現蒼白發涼、感覺異常，手指(足趾)末梢有無血運、感覺、活動異常等情況，若出現上述問題時應減緩牽張速度或暫停牽張。出院時告知患者牽拉方法，定期觀察傷口及手指(足趾)末梢血運、感覺、活動等情況。

1.4 隨訪指標及評價標準 出院后每周門診復查1次，主要隨訪創緣及周圍皮膚色澤、彈性、感覺與健側相比有無異常，手指(足趾)末梢有無血運感覺活動異常，針道有無感染，克氏針有無松動。末次隨訪除上述內容外，對8例患者采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，對6例手掌軟組織缺損患者采用Quick上肢功能(Quick disability of arm shoulder and hand，Quick-DASH)評分[5]，對2例足跟皮膚軟組織缺損患者采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分[6]評價。

2 結 果

本組8例患者的皮膚牽張時間為13～20 d，平均(15.8±2.7)d。所有患者在牽張期間均未出現創緣及周圍皮膚蒼白發涼、感覺異常，均未出現針道感染、克氏針松動，均未出現手指(足趾)末梢血運、感覺、活動異常。末次隨訪時創面愈合良好，均遺留1條線性瘢痕，少許色素沉著，彈性、感覺及功能與健側相近，VAS評分、Quick-DASH評分、AOFAS評分與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后各項評分比較分)

典型病例為一40歲男性患者，機器碾壓右手掌致掌側皮膚毀損嚴重，2019年8月2日就診于我院。診斷為：右手開放傷，異物殘留。急診行右手清創探查、異物取出、植皮、負壓吸引術。術后14 d右手掌橫紋以近橈側皮膚軟組織發黑變硬、尺側部分較軟，給予換藥處理，效果不佳，發黑范圍逐漸擴大，界限清楚，故去除植皮，致缺損范圍8.0 cm×5.5 cm，呈菱形，深達皮下組織層。2019年9月23日行Ilizarov皮膚牽張術。術后第5天開始牽張，牽張術后第21天，傷口完全閉合，去除可調式皮膚牽張器，右手掌側可見一長約7.5 cm線性腫脹瘢痕，感覺S2+，皮膚溫暖濕潤，右手各指末梢血運、感覺及活動正常。術后3個月門診復查，無腫脹，感覺S3+，皮膚溫暖濕潤，局部少許色素沉著，右手各指末梢血運、感覺及活動正常，VAS評分2分，Quick-DASH評分18.2分(見圖1～4)。

3 討 論

由于手掌、足跟等特殊區域皮膚具有感覺靈敏、不易滑動轉動、豐富的汗腺、無皮脂腺等特點，采用植皮或皮瓣修復等手術方法難以獲得與原缺損部位相同的皮膚，因此修復較為困難。蘇聯醫生Ilizarov發現了張力-應力法則，通過對組織施加持續、緩慢、穩定的牽張力，可使相應的組織細胞產生類似胚胎發育的過程，即牽拉成組織技術(distractionhistogenesis，DH)。謝書強等[7]在下肢離斷傷中采用Ilizarov技術不僅延長了肢體而且修復了皮膚軟組織缺損。王斌等[8]首次應用腓骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足同時修復了足部皮膚軟組織缺損。

圖4 皮膚牽張術后3個月雙手外觀對比

植皮、皮瓣移植等廣泛應用于皮膚軟組織缺損的治療[9-10]。植皮術雖然供區損害較小、成活率較高，但僅適用于修復較淺的創面，創面愈合后會產生較多瘢痕組織，不僅影響外觀，而且可能導致局部功能受限；皮瓣移植術雖然能減小創面瘢痕的發生、重建良好的功能，但供區損害較大、手術過程較復雜、可能需要較高的吻合血管技術等[11]。

陳全貴等[12]應用尼龍扎帶及無菌輸血器制作的皮膚牽張帶治療了16例皮膚缺損患者，每天進行2～5 mm的牽張，經過15～23 d的牽張后，13例患者可直接縫合皮膚，余3例患者采用植皮或皮瓣移植術后續治療。陳家磊等[13]采用皮膚牽張閉合器治療了15例骨折術后皮膚軟組織缺損的患者，術后第2天開始牽張，每天牽張2～3 mm，6～13 d后創面覆蓋并采用間斷縫合，拆線后所有患者創面愈合良好，但3例患者出現并發癥，經治療后均緩解。晏兆魁等[14]在皮膚牽張與非皮膚牽張治療四肢創面的對比觀察中，采用術后第1天開始牽張，每天牽張2～3 mm，經牽張6～13 d后采用間斷縫合傷口，拆線后所有傷口閉合，且皮膚牽張組的住院天數、患者滿意度均高于非皮膚牽張組，差異具有統計學意義。本組病例皮膚牽張術后第5天開始牽張，每天牽張1 mm，分2次進行，經13～20 d的牽張后，傷口完全閉合，去除皮膚牽張閉合器后均未再次縫合。

與植皮術、皮瓣移植術相比，Ilizarov皮膚牽張術具有如下優勢：(1)操作較為簡便；(2)無供區損害，患者易于接受；(3)術后瘢痕較小；(4)牽張后的皮膚具有與健側相近的色澤、彈性、感覺及功能；(5)采用每天牽張1 mm速度的皮膚牽張術去除可調式皮膚牽張器后傷口完全閉合，無需再次縫合。本研究也具有一些不足之處：(1)不能記錄創緣的張力大小，僅通過觀察術中創緣血運及憑借術者經驗來調整皮膚牽張器；(2)未記錄術中調整皮膚牽張器后的創緣距離。

Ilizarov皮膚牽張術需要注意的事項：(1)克氏針距創緣1.0～1.5 cm為宜；(2)每天牽張皮膚1.0 mm為宜，過快可能影響局部血運；(3)若出現創緣皮膚蒼白發涼、感覺異常等，應減緩或暫停牽張皮膚；(4)若患者凝血功能障礙、局部血運差、皮膚處于急性炎癥反應期時不宜采用此方法。

綜上所述，Ilizarov皮膚牽張術是治療手掌、足跟處特殊區域的皮膚軟組織缺損是一種行之有效的方法，去除皮膚牽張器后可獲得良好的皮膚外觀與功能，值得臨床推廣應用。