急診重點病種全流程網格化管理模式應用效果評價

初 喆，張春艷，熊文燕，王 靜，鞠桂萍

吉林大學第一醫院,吉林130000

急診科是醫院急危重癥病人救治的前沿陣地，肩負著急、難、險、重病人的搶救任務。急性心肌梗死、腦卒中、急性中毒及嚴重創傷等病種病人是急診病人中發病最急、病情最重、變化最快、危險性最大、死亡率最高的群體，時間對其而言就是生命。已有研究顯示，中毒及嚴重創傷最佳救治時間為1 h，腦卒中最佳救治時間為3 h，心肌梗死最佳救治時間為2 h，在搶救黃金時間內及時救治，能大大提高搶救成功率，減少并發癥，降低病死率、致殘率[1‐4]。但在實際工作中，重點病種救治存在諸多影響因素，急診資源被大量占用，部分醫院雖然開通了綠色通道，但在實際操作中，由于涉及科室及人員過多，存在各部門協調配合不一致，流程煩瑣、不規范，信息滯后等情況，綠色通道無法真正暢通。為解決多部門間信息溝通、人員協調的困難，簡化重點病種救治流程，保證重點病種病人被快速識別、有效救治，實現專病專人接待、專人救治、專人護理，最終達到縮短重點病種急診滯留時間，提高病人滿意度的目的，我院急診科與中毒中心、腦卒中中心、胸痛中心、創傷中心4 個重點病種救治中心進行協調配合，打造了一條針對心腦血管疾病、中毒、創傷等重點病種的高效、便捷綠色通道診治流程，采取護士長負責的護理平臺制度，實現了一個護理平臺配合多個救治中心的協調管理，創立了“5210”急診綠色通道救治原則，即5 min內為中毒病人實施洗胃，2 min 內識別急性腦卒中病人“FAST”征（F 代表face，觀察病人是否存在一側面部口角歪斜或者面部麻木、無力；A 代表arm，觀察病人是否存在上肢無力，可以讓病人雙上肢抬舉，觀察是否存在一側肢體力量差，不能抬舉或者握力差；S 代表speech，觀察病人是否存在說話困難以及言語理解或者發音問題；T 代表time，強調腦卒中的救治時間、溶栓時間窗），同時在2 min 內為病人建立靜脈通路，1 min 內為高危胸痛病人行心電圖檢查，創傷病人“零”等待。現將具體運行方式報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2017 年1 月—2017 年12 月我院實施網格化管理前急診科就診的5 521 例重點病種（心肌梗死、腦卒中、創傷、中毒）病人設為對照組，將2018 年1 月—2018 年12 月我院實施網格化管理后急診科就診的7 872 例重點病種（心肌梗死、腦卒中、創傷、中毒）病人設為干預組。納入標準：經專科醫生篩查，符合進入重點病種綠色通道的病人。排除標準：因特殊原因未能走完綠色通道流程的病人。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 對照組干預方法 依照傳統流程收治病人。具體流程為：急診科護理平臺設置預檢分診崗，由急診科工作10 年以上、職稱為主管護師及以上人員擔任預檢分診人員對就診病人進行問診、測量生命體征、確定就診等級，同時配合中毒中心、腦卒中中心、胸痛中心、創傷中心4 個重點病種救治中心的醫生對重點病種病人進行篩查；對符合溶栓、手術等標準的病人，醫生根據病情啟動綠色通道，分診護士為病人準備轉運工具，通知相應科室提前準備用物；病人家屬攜帶加蓋“綠色通道”專用章的病例本繳費、取藥，采血室護士為病人采血、建立靜脈通路等，醫生攜帶急診科“綠色通道”專用指示牌陪同病人進行各項檢查，待相關手續完成后由醫生負責病人后續治療。

1.3 干預組干預方法 采用以護理平臺為基礎的急診重點病種全流程網格化管理模式管理病人。

1.3.1 成立重點病種網格化管理專項小組 由院領導牽頭成立重點病種網格化管理專項小組，急診護理平臺與中毒中心、腦卒中中心、胸痛中心、創傷中心配合協作，主管副院長為專項小組帶頭人，各中心主任及護理平臺護士長分別為科室的專項小組負責人，各中心由科室主任帶領2 名或3 名專職醫生負責，急診科護理平臺由1 名科室護士長負責，科內5 名區域組長（外科搶救區域、內科搶救區域、留觀區域、病房區域、監護室區域）及3 名教學組長協助管理。形成4 個重點病種專職護士（中毒、腦卒中、胸痛、創傷）縱向管理、4 個專項質量小組（信息化小組、專科培訓小組、布局流程小組、質量控制小組）橫向管理的網格，以實現對重點病種病人扁平化、精細化、高效化和全流程覆蓋的管理。

1.3.2 急診重點病種全流程網格化管理模式的實施

1.3.2.1 縱向管理模式的實施 4 個重點病種均設置相應的專職護士（中毒、腦卒中、胸痛、創傷專科護士共12 人），每個重點病種每24 h 配置1 名專職護士，全程負責對綠色通道的縱向管理。①中毒專職護士：依托急診急救聯盟、醫聯體微信群使急診出診醫生提前了解病人中毒情況，從而使醫生能快速檢診病人，根據中毒情況提前準備洗胃用物；配置中毒搶救單間，5 min內啟動中毒病人標準化洗胃治療[5]，采用改良洗胃法洗胃，即增加胃管插入長度為55～70 cm（比發際至劍突距離增加10 cm），同時采用間斷脫機洗胃，洗胃過程中連接監護儀密切監測生命體征。②腦卒中專職護士：在分診臺完成2 min 內識別急性腦卒中病人的“FAST”征；護送病人入神經內科診室，床旁測量生命體征，協助醫生啟動綠色通道，呼叫腦卒中溶栓綠色通道小組；立即用20G 留置針在病人前臂大血管處建立靜脈通路，便于病人行頭部多模態灌注檢查，采集血液標本，測量指尖血糖，行床旁心電圖檢查，血液標本粘貼重點病種綠色通道專項小組統一設計的綠色通道專用標識（以下簡稱專用標識），使用專用標本箱運送，檢驗科識別標識后優先處理；啟動綠色通道后，實施全程陪伴式護理，攜帶轉運箱陪同病人進行多模式CT 檢查，并與醫生一起攜帶交接單護送病人至腦卒中超早期救治平臺。③胸痛專職護士：對院前急救中心轉送的明確診斷的心肌梗死病人立即一鍵式啟動綠色通道，通知導管室提前準備，病人到達后攜帶除顫儀立即轉運至導管室進行介入治療；未經明確診斷的高危胸痛病人來診時，詢問主訴“三聯征”，并立即將病人平臥于多功能轉運床上，護送入心內科診室，1 min 內完成病人首份心電圖檢查，遵醫囑為病人口服拜阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷（波立維）600 mg，口服藥按照標準劑量組合包裝，便于快速獲取，同時建立靜脈通路，采集心肌損傷標志物等相關化驗標本，血液標本粘貼專用標識，并立即用專用標本箱送檢，為病人實施全程陪伴式護理，與醫生一起攜帶除顫儀、搶救箱、轉接單護送病人至導管室。④創傷專職護士：依托創傷病人急救平臺及急救專線電話“96608”遠程預警重度創傷病人來診信息，提前啟動綠色通道，實現創傷病人就診“零”等待；配合醫生使用專用急救箱快速建立靜脈通路，采集血液交叉配血，配合進行包扎、止血、固定治療；為病人實施全程陪伴式護理，與醫生一起攜帶監護儀、搶救箱、轉接單護送病人至手術室。在實施過程中，為所有重點病種的病人家屬在右側上臂處粘貼大號的專用標識，保證1 名家屬從始至終了解病情并參與決策，便于醫護人員與家屬溝通病情，同時將專用標識應用于掛號、繳費、檢查、取藥等各流程，各部門見到標識后優先處理。

1.3.2.2 橫向管理模式的實施 4 個專項質量小組（信息化小組、專科培訓小組、布局流程小組、質量控制小組）進行橫向管理，專項小組成員共20 人，其中，教學組長3 人及區域組長5 人兼職專項質量小組組長，重點病種專職護士12 人為組員，每個專項小組分工明確。①信息化小組：由區域組長及重點病種專職護士組成，負責管理“96608”創傷救治平臺、醫聯體專科聯盟，通過遠程信息系統、微信群、電話等多種方式實現病情提前檢診、轉運路線協調、相關輔助科室預先準備等，根據實際情況及時整改、持續改進。②專科培訓小組：由教學組長組成，根據4 個重點病種相關建設管理與指導原則中對于急診的要求制定各專職護士的工作規范并督導落實；引入客觀結構化臨床考試模式，應用技能培訓工作坊對護士進行情景模擬演練及考核，提高護士崗位勝任力。③布局流程小組：由區域組長及重點病種專職護士組成，負責優化布局、流程，保證病人檢診、治療、檢查、入院順暢；形成專用標識體系，包括指引標識、識別標識等，優化就診流程；對重點病種的所有應急物資進行專項化管理，專物專用。④質量控制小組：由教學組長及重點病種專職護士組成，負責運用團隊資源管理中的追蹤方法學方法設計急診科護理質量檢查表，以“分診準確率”“時間窗內處置完成率”“安全轉運合格率”為指標[6‐8]，對重點病種各環節進行全流程質控；小組成員參考《中國醫院質量安全管理標準第二部分：病人服務——PS05 急診綠色通道服務（征求意見稿）》設計綠色通道就診流程時間查檢表，記錄各就診階段的開始時間及結束時間，對從病人就診至最終轉歸期間的各時間節點進行查檢，計算每個就診階段用時；設計病人滿意度調查表，對病人的醫療服務滿意度進行調查；發現流程中存在的問題，與各救治中心建立質控反饋聯系，對發現的問題進行PDCA 管理，實現就診過程全流程覆蓋。

1.4 效果評價 ①重要節點用時：參考《中國醫院質量安全管理標準第二部分：病人服務——PS05 急診綠色通道服務（征求意見稿）》中對于重點病種各種時限的要求，查檢重點病種各節點用時，包括心肌梗死病人急診科接診至手術球囊擴張打開時間（時限要求為≤90 min）、腦卒中病人啟動腦卒中治療干預時間（時限要求為≤60 min）、創傷病人入院至手術開始時間（時限要求為≤1 h）、中毒病人急診滯留時間（時限要求為≤120 min）。②病人滿意度：設計病人滿意度調查問卷，內容包括就診流程、護士操作技術、服務態度、綜合評價4 個維度，共20 個條目，每個維度滿分為100 分，得分≥90 分為滿意。在病人最終轉歸時通過微信公眾平臺向病人發放滿意度調查問卷，能獨立填寫問卷的病人由小組成員指導其親自填寫，不能獨立填寫問卷的病人由家屬填寫，對照組共回收滿意度調查問卷986 份，有效問卷976 份，干預組共回收滿意度調查問卷1 300 份，有效問卷1 289 份。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件包進行數據錄入和分析，定性資料以頻數及百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；定量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人重要節點用時比較（見表2～表5）

表2 兩組心肌梗死病人急診科接診至手術球囊擴張打開時間比較（±s） 單位：min

表2 兩組心肌梗死病人急診科接診至手術球囊擴張打開時間比較（±s） 單位：min

注：P＜0.01。

組別對照組干預組時間63.24±10.35 40.25±8.45例數2 746 3 237

表3 腦卒中病人啟動腦卒中治療干預時間比較（±s） 單位：min

表3 腦卒中病人啟動腦卒中治療干預時間比較（±s） 單位：min

注：P＜0.01。

組別對照組干預組時間45.86±14.25 30.86±8.28例數2 228 3 914

表4 創傷病人入院至手術開始時間比較（±s） 單位：min

表4 創傷病人入院至手術開始時間比較（±s） 單位：min

注：P＜0.01。

組別對照組干預組時間48.75±12.25 36.72±12.38例數405 551

表5 中毒病人急診滯留時間比較（±s） 單位：min

表5 中毒病人急診滯留時間比較（±s） 單位：min

注：P＜0.01。

組別對照組干預組時間42.76±11.65 31.38±9.29例數142 170

2.2 兩組病人滿意度比較（見表6）

表6 兩組病人滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

在我國，急診與多學科、多中心的合作尚沒有固定、統一的運行模式，多項研究發現，多學科團隊護理模式（MDT）在腦卒中、主動脈夾層、消化道出血等病種的急診急救處理上具有較好效果，病人致死率和致殘率均有大幅度降低，各環節救治時間也大大縮短[9‐12]。本研究對重點病種實施全流程網格化管理，在應用多學科團隊護理模式的基礎上，依托護理平臺進行統一指揮、同步調度，改變了傳統護理分割狀態或分階段狀態，整體協調、高效地整合了院內各種資源，有效提高了急診處置的時效性，降低了風險性，有利于縮短綠色通道重點病種病人滯留時間，體現醫院管理能力與綜合技術水平。一個護理平臺配合多個救治中心運行方式的建立，不僅有利于縮短從診斷到治療的時間,而且能夠更好地適應和發展護理臨床專科化、專病化格局,實現護士專科化使用，通過梳理各崗位工作職責及流程，護士能夠明確自己的分工，各崗位密切配合，啟動綠色通道，各司其職，高效配合，快速進入角色，保證了護士的專業化，使護士價值得以更好地體現,大大提高了臨床護理質量水平。同時，本研究顯示，網格化管理的扁平化、精細化、高效化、全覆蓋的管理與服務模式可以使各網格單元間有效地進行信息交流，共享組織資源，避免信息溝通不暢導致操作滯后，延誤時間，且網格化管理可以使各小組成員、各臨床及輔助科室之間及時發現、反饋問題，加強信息交互溝通，實時修正重點病種綠色通道在實施過程中存在的問題，提高效率。如質量控制小組對時間節點進行質控，精準發現流程中存在時間滯后的環節，整合分析原因后，提出整改措施，專科培訓小組根據整改措施對人員進行培訓，布局流程小組與相關科室進行溝通，對布局、用物等進行整改，整改后又可以及時查看效果，形成解決問題的閉環鏈接，解決阻礙醫院內診治效率的主要難題，為危重病人的救治贏得寶貴時間。多項研究將網格化管理模式應用于危重病人及護理質量管理，也取得了較好效果[13‐14]。

急診重點病種全流程網格化管理模式實施后，病人對就診流程、護士操作技術、服務態度、綜合評價的滿意度提高，與相關研究結果[15‐16]一致，可能與網格化管理順應了現代“生物‐心理‐醫學”模式的思維轉變，使護理管理者更加注重病人的真實感受，網格化管理通過護士參與質量管理，調動了護士主動工作的積極性，有利于及時發現、解決實際工作中存在的問題，從病人及家屬角度出發，達到共情效果，進而能夠更加了解病人及家屬需求，提出更加切實的改進措施，達到病人及家屬滿意的效果。

4 小結

本研究以護理平臺為基礎，實現了以護士為主導的與多個救治中心協調配合的管理，實現了急診護士的專科化管理與使用，其以質控指標為牽引，建立整體性與時效性高度統一的重點病種時間窗內全流程一體化救治，對急診重點病種病人的科學護理管理具有一定意義。