養老機構老年人真實體驗質性研究的Meta 整合

孫 欣，孫一諾，王 斌，房金霞，滕 敏，楊麗娟*

1.山東大學附屬省立醫院，山東250021；2.山東大學護理學院；3.米林縣疾病預防控制中心

《2018 中國統計年鑒》顯示，截至2017 年底，全國65 歲及以上老年人口達1.583 1 億人，占總人口數的11.4%,與2010 年第六次全國人口普查相比，上升了2.5%[1]。預計到2040 年，老年人口數量將達到3.74 億人，約占總人口數的24.48%[2]。伴隨我國人口老齡化加劇，老年人群體逐漸增大，傳統家庭養老已不堪重負。機構養老作為一種重要的補充形式[3]，能夠有效緩解家庭照護壓力，為老年人提供專業醫療服務[4‐5]。切實了解養老機構老年人內心需求、態度、情感體驗等是有效實施干預的基礎，因此，剖析養老機構老年人內心世界成為值得關注的問題。目前，已有學者利用質性研究方法進行相關研究，本研究擬采用Meta 整合的方法分析當前相關主題質性研究結果，全面了解養老機構老年人內心需求和情感體驗，以期為制定有效的干預措施，提高機構老年人生活質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 采用現象學、扎根理論、民族志等研究方法的質性研究。

1.1.2 研究對象 居住在養老機構的老年人。

1.1.3 研究內容 養老機構老年人的內心需求、期望、態度或情感等真實感受；若研究僅把老年人在養老機構的生活體驗或需求作為亞主題，則也將其納入，但只提取老年人在養老機構生活的體驗或需求相關的內容。

1.1.4 研究情景 老年人在養老機構生活。

1.1.5 排除標準 ①研究對象伴有嚴重精神疾病；②重復及信息不完整；③無法獲取全文；④非中英文文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PsycINFO、MedLine、PubMed、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）和萬方數據庫（Wanfang Data），收集關于養老機構老年人內心需求、對養老機構生活的態度和情感體驗等質性研究，同時追溯納入研究的參考文獻。檢索時限均從建庫至2019 年12 月1 日。英文檢索詞包 括：nursing home、institutional、institutionalized；old people、old adults、elderly、aged；needs、demands、expectations、attitudes、feelings；qualitative research。中文檢索詞包括：養老機構、機構養老、老人院、敬老院、老人公寓；老人、老年人；需求、期望、態度、感受、體驗；質性研究。

1.3 資料提取與Meta 整合 文獻篩選和資料提取均由2 名研究人員獨立進行，遇到分歧需雙方協商或由第三方協助判斷。先閱讀文題和摘要進行初篩，再閱讀全文進行復篩，最終決定是否納入該文獻。資料提取內容主要包括作者、研究地點、研究方法、研究對象、研究內容、主要結果。

1.4 質量評價 2 名研究者采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心質性研究質量評價標準對納入文獻進行獨立評價。評價內容有10 項，每項均以“是”“否”“不清楚”和“不適用”來評價。評價結果意見不統一時由2人討論達成共識或請第三名研究人員協助判斷。

1.5 Meta 整合 采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心Meta 整合中的匯集性整合方法對納入的質性研究結果進行整合，該方法通過進一步整理和總結所收集結果的含義，使其更具針對性和說服力，且適合納入各種類型的質性研究。研究者在反復閱讀、理解和分析各研究結果的基礎上，將相似結果歸納形成新類別，最后將類別匯總為整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 依據檢索策略，初步檢索出相關文 獻616 篇，最 終 納 入 文 獻13 篇[6‐18]，包 括9 個 現 象 學研 究[6‐8,11,13‐14,16‐18]和4 個 描 述 性 質 性 研 究[9‐10,12,15]。文 獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

表1納入文獻的基本特征

（續表）

2.3 納入文獻的方法學質量評價（見表2）

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.4 Meta 整合結果 通過反復理解和分析，從納入的13 項研究[6‐18]中提煉出46 個研究結果，將相近研究結果歸納組合形成5 個新類別，并綜合為2 個整合結果。

2.4.1 整合結果1：養老機構老年人面對身體和心理雙重負擔，渴望得到多方面支持

2.4.1.1 類別1：養老機構老年人渴求整體舒適感 機構老年人大多患有不同種類慢性疾病，病痛折磨使老年人缺乏舒適感受，他們希望軀體疼痛能夠得到緩解[“我的腿經常會痛，有時候也紅腫，一到變天就痛起來，（走路）一瘸一拐的，有時候紅腫，有時候不紅腫，也不知道為什么，要是能給我治治這個毛病就好了”[14]]；減輕家務勞動負擔會使機構老年人產生舒適感（“家務事總是很難，不是嗎？但我對這里的任何事都不負責，我覺得自己很受尊重[15]）；此外，老年人也渴望居住環境愜意溫馨,良好的生活環境有利于滿足老年人需求，其中設施的齊全性和布局的合理性會影響老年人社會參與度（“你瞅瞅這電視、這電話，看著怪好，都不能用了，電視就那兩個臺，搜不到體育頻道，天天我也是急得不得了……這兒的柜子太小了，屋里東西多沒地兒放，我自己花錢買了這個布柜子”[17]“這邊很多設施的布局都不合理，比如老年人的活動室太少，一棟樓就一個活動室，還在樓下，太遠了，也懶得去。還有衛生間，一層就一個衛生間在最西頭，衛生間門口還有個臺，經常有老人從那摔倒，有不少人提意見就是沒見改變”[17]）。

2.4.1.2 類別2：養老機構老年人存在各種負性心理問題 與青壯年相比，老年人更加敏感脆弱，面對長期癥狀困擾和不良預后結果，老年人會感到緊張、焦慮（“5年前我腦出血，命是救回來了，但是現在腦子沒有任何用處，都記不住照顧了我4 年的護理員的名字，感覺自己像個廢人，很煩躁”[6]），尤其是在經歷同齡人突然離去后，往往會對死亡產生更深的恐懼（“年紀大了就怕有什么意外，我們一層的老頭洗澡時突然死了，我現在提心吊膽的……”[6]）；他們離開曾經熟悉的生活環境，與機構同伴缺少共同話題，與子女缺乏溝通交流，會導致孤獨感增強(“子女的工作都很忙，1 個星期才來看望1 次，所以平時很少能跟他們見面。平時在這里有些老年人又不喜歡聊天，感覺挺孤獨的”[13])；伴隨家庭角色的逐漸削弱，老年人自我和社會掌控感降低（“我住進來以后，他們就不讓我做主了，以前家里的人情往來都是我管的，現在他們有什么事都不事先跟我講，誰結婚誰生孩子了，我都是最后一個知道”[8]）；養老機構老年人容易產生心理落差，加重無用感（“我每天都聽廣播、看電視，但是發現還是跟不上時代了，外面的世界已經不懂了”[8]）；部分老年人對是否能夠回歸社會、恢復正常生活感到不確定（“我不知道自己還有沒有機會出院，即使出去也不知道怎樣面對自己的朋友和同學，也不知道自己能否回歸到正常的學習中，所以有點擔心”[13]）；此外，養老機構無法很好地保護個人隱私，這常給老年人帶來困擾（“每次研究生做調查的時候，護工都會把我的褲子脫下來，讓他們看我的股疝。我其實不喜歡別人看我的身體”[11]）；不合理的規章制度使老年人感到生活受限和被束縛[7]（“在這吃飯、睡覺、起床都定時定點，晚上10 點準時關燈，我睡覺少，想聽個音樂或收音機，護士就說影響別人休息，要我關掉，真的沒什么自由”[16]）；安全管理欠缺可能導致不良事件發生，影響老年人正常生活，降低其入住意愿（“養老院的地面是瓷磚，雖然干凈，但拖地后有水，護工說地面有標識，可我眼睛看不清楚，好幾次滑倒了，這次把我髖關節摔壞了，我都躺著不動3 個月了，恐怕以后起不來了，我真的好想回家”[16]）。

2.4.1.3 類別3：養老機構老年人渴求多方面支持Paukert 等[19]指出，足夠的社會支持，不管來自家人、朋友還是服務人員，都能夠明顯改善老年人生活體驗，提高其生活質量。機構老年人常常因缺乏支持而感到沮喪，希望得到生理（“我去年5 月發生了腦卒中，現在左半邊都癱瘓了，拿筷子都拿不了，需要護工幫忙喂飯”[11]）、心理[“這里對老年人的心理輔導少，人老了在這里一個人很容易孤獨，這里得抑郁癥的（老人）很多，每個樓層應配心理咨詢師，多為老年人提供幫助和指導”[17]]、經濟（“我的退休金連住養老院都不夠，每天還得吃一堆藥，總是為錢的事發愁”[6]）和醫療資源（“這里沒有大夫，最好有個大夫能給我們量量血壓，平時生病的時候都是孩子們來把我送到醫院去”[14]）等方面的支持；老年人渴望醫護人員給予更多關注并建立相互信任的關系[“有人（護士）會來看我們……事實上，問候不是什么大事，但感覺很好”[10]]；社會愛心人士來訪會讓老年人感受到自己被關愛，增加與社會的接觸，提高對生活的希望（“平時學生、演員會來看看我們，多來個人看看我們，說說話，心情也會比較好受一些”[14]）；同時,老年人也希望得到家庭關懷（“養老院離子女家很遠，來回要一個多小時，他們上有老下有小，工作又忙，我讓他們少來看我，但我很想他們，看到其他人的子女經常過來，我很羨慕”[8]）和同伴支持（“我們仨合不來，誰也不搭理誰。我感覺自己都快憋出病來了，一肚子苦水沒地兒倒。能住一個屋也是一種緣分，我真希望能和他們倆像親兄弟一樣，每天能開開心心的，有啥事相互幫幫忙，平時在一塊聊聊天，有啥就在一起說說，心里舒舒服服的。唉……難”[17]）。

2.4.2 整合結果2：老年人接受機構養老生活，積極維護尊嚴并尋找自我價值和生命意義

2.4.2.1 類別1：養老機構老年人對生活欣慰、滿意與被動適應、理解并存 部分老年人認為養老機構的日常服務能提供生活保障，給予很大便利（“在這里每天都吃不一樣的，而且不用自己動手就有護工把飯菜端到房間內，非常方便”[16]）；基本的醫療服務可以監測病情和健康狀況，有助于疾病預防和及時救治（“我有高血壓，在家時偶爾才想起來測一次血壓，在養老院每天早晨都有醫生來給我測血壓，還給我一些健康指導”[16]）；娛樂活動能夠豐富老年人的業余生活，滿足其精神需求（“我喜歡和其他老年人在大廳里打撲克牌、打麻將，不知不覺一天就過去了，挺開心的”[16]）；整潔的環境可以使老年人心情愉悅，提高主觀幸福感（“我就是愛整潔，家里收拾得干干凈凈，現在腿腳不好，干不動了，一個人住的時候家里亂七八糟，看得心里難受，現在這里每天都有清潔工打掃，還定期換洗被單床單，房里干干凈凈的，我心里高興”[8]）；此外，規律的生活方式有助于老年人身體功能恢復，增強身體素質（“每天早餐后，我都會去三樓鍛煉，尤其是適合老年人的運動!我以前不能伸出這只手，所以我吃不好，但是自從我來到這里，我變得更強壯了”[15]）；老年人因接受機構養老后能夠減輕子女負擔而深感釋然、寬慰（“我兒子、女兒工作都忙，家里事也多，還要抽空來照顧我，我心里過意不去。現在我在這里有人照顧。只要每周來陪我2 次就可以了，這樣不會影響他們的工作，我就安心了”[8]）；部分老年人最終會接受機構內生活（“我想我再也不能住在家里了。我會一直待到最后。我認為待在這里是最方便的事”[15]）。但由于社會對養老機構的不正確認識，老年人也可能產生羞恥感和回避態度（“如果他們問我去哪里了，我不會和他人說我去了老人院的經歷，因為怕被人說閑話，受到歧視，也怕別人說我的子女不孝順才把我送到老人院”[13]）；部分老年人表現為平靜少言，實際上卻以消極妥協的方式應對機構養老生活（“在這里什么都不自由，要不是我身體不好真不想過來，過一天算一天吧”[8]）；還有部分老年人在熟悉養老機構環境后會選擇被動適應和理解（“我的聽力越來越差，反應遲緩，已經很難回到年輕的那種狀態，孩子將我送入老人院也是為了我好，也是沒有辦法的事情……”[13]）。

2.4.2.2 類別2：維護尊嚴并尋找自我價值和生命意義 很多老年人認為養老機構將是他們人生的最后一程，希望在生命最后階段可以保持尊嚴（“人們在電梯里被拖到大廳，尿布掉了出來，你知道，尊嚴已經沒有了”[12]）、擁有自主權力（“我覺得自己被困在這里了，我真的很想出去，但是工作人員不讓我出去，因為外面很冷，我能理解，他們可能會擔心任何可能的傷病，但我仍然很失望，因為我們需要他們的允許才能出來”[15]）、獲得安全感[“我們這里有安全鈴，像醫院一樣，有事一按鈴就有護士會過來，我放心多了（微笑）”[11]）、不拖累家人（“我現在在這里有人照顧，過得還可以，但是不能生不好的病，花好多錢還要拖累子女，人也痛苦，我就想老死，不要生那些病，看病那么難，自己受苦，子女也跟著受苦”[8]）；養老機構老年人樂意主動交代后事（“我身體越來越不好了，估計都熬不過這個冬天。我很想和子女討論葬禮的事情，可是他們都覺得這話題很喪氣，都不愿意和我討論”[11]“我告訴我兒子，我想和我的妻子葬在一起，我不想被火化……”[10]），他們提出了臨終關懷的需求[“我和這里的護士說過了，我快要走（去世）的時候，要沒有痛苦地走，希望那時候能開點止痛藥”[11]]；養老機構老年人會積極追求精神寄托（“我信佛，我小時候家里都信佛，我們經常去廟里。現在沒地方去了，就是在屋里拜拜，這是別人給我的照片，是個寄托”[14]），努力實現自我價值（“我希望養老院里能有個像老年大學一樣的地方，不用很大，我們每天能學點東西，不至于完全成為社會的負擔”[11]）；他們也希望通過幫助他人尋找生命的意義（“我希望能去參加一些社會公益活動，我也想幫幫別人”[11]）。

3 討論

3.1 重視養老機構老年人的居住體驗，改善機構環境 入住養老機構后，老年人常常具有矛盾心理，既有對機構生活的不適應，又有依賴性。一方面，部分老年人入住養老機構后，居住環境、生活照料得到改善，日常生活需求基本滿足，醫療服務有所保障，生活豐富充實，自我價值感提高，打消了他們遷居后最初的顧慮，老年人倍感舒適和溫暖。另一方面，面對身體條件每況愈下（軀體感覺不適、自理能力下降等）、機構規章制度刻板（管理模式過于單一、統一化等）和社會支持環境缺乏（經濟保障不足、專業人員缺乏等），老年人不能很好地適應群體生活，這與機構自身的性質和有限的物資有關。建議養老機構合理配置資源，改善機構環境；巧妙安排布局，如增加雙人間或單人間數量等，尊重老年人隱私權，減少集體生活矛盾。此外，部分老年人缺少穩定的經濟收入來源，而良好的經濟條件有助于為幸福生活提供保障[20]。因此，國家應加大對老年事業的資金投入，完善政府補貼制度，提高老年人養老金基準，使老年人過上有尊嚴、高質量的晚年生活。

3.2 重視養老機構老年人的內心需求，增強人文關懷 本研究結果顯示，老年人對養老機構的服務需求是多層次、多方面的，與韓淑青等[21]研究結果一致。老年人軀體不適，如疼痛等，可以通過現代醫療技術及藥物得到緩解，但老年人的心理需求往往不能得到滿足。已有研究表明，心理因素對老年人的健康至關重要[22‐23]，保持良好的心理狀態是最佳的保健措施。對此，養老機構工作人員可以通過與老年人的情感交流與互動表達對他們的尊重和關愛，并充分發揮社會組織的公益力量，滿足老年人情感需要。其次，養老機構應加強與老年人家屬的溝通聯系，使子女及時了解老年人健康狀況，鼓勵他們常來探望老年人。再次，研究人員及管理者可以借鑒和吸收國外的成功經驗，建立健全適用于我國養老機構養老服務心理需求評估指標體系，以便關注老年人情感需要的動態變化。針對評估結果，養老機構可以提供更加明確和具體的服務并形成相應制度，盡可能滿足老年人心理需求，提升服務水平。此外，養老機構應樹立“以人為本”的服務理念并落到實處，設立人性化的管理制度，培養工作人員的人文關懷能力，順應老年人意愿，使其生理上獲得舒適，心理上獲得寧靜，精神上獲得慰藉。

3.3 加強專業護理人員培訓，提供個性化護理 目前，我國已有各類養老服務機構和設施16.38 萬個，其中床位占746.3 萬張，覆蓋面較廣，已有“量”的積累，亟須實現“質”的突破[24]。養老機構老年人遠離親人，與外界溝通減少，與之接觸最多的是護理員，因此，護理員的專業支持對老年人的生命健康具有重要意義。我國養老機構護理員緊缺，且大多為初中或高中學歷，文化程度不高，且護理員上崗前大部分沒有經過系統化的醫療教育與培訓，工作重點主要停留在老年人基本生活需要方面，嚴重限制了專業化養老服務水平的提高。已有研究表明，高學歷人才不愿意從事老年護理相關工作的原因是：①養老護理員沒有得到足夠的社會認可和尊重；②長期接觸身體狀況較差的老年人容易產生抑郁、焦慮等負性情緒[25]。建議國家相關部門加強宣傳，逐步轉變社會對老年服務工作的不正確認知，提高從業人員職業認同感；加強護理員培訓力度，豐富培訓內容，幫助護理員樹立正確心態，使其能夠對自身心理健康進行有效調節；此外，護理員需深入學習臨床基本知識和專業護理技術，為老年人提供具有針對性、個體化的保健指導和健康教育；護理員需熟練掌握老年人心理特點，具備敏銳識別老年人心理問題的能力，及時疏導不良情緒，鼓勵其接納當前生活狀態，提高老年人主觀幸福感。

3.4 深入推進醫養結合，促進健康老齡化 隨著我國人口老齡化加劇，失能和半失能老年人口規模不斷增大，對養老機構和醫療護理服務質量提出了更高要求，國務院于2012 年提出的醫養結合成為解決這一問題的主要戰略。醫養結合是一種將醫療資源與養老資源相結合，以醫療為保障，以康復為支撐，邊醫邊養的綜合養老模式，旨在全方位滿足老年人對養老和醫療的需求，實現社會資源利用的最大化。但我國目前的醫養結合養老模式仍存在服務標準不統一、醫院護理與養老護理服務職能分工不明確、信息共享不及時、老年康復護理計劃不全面[26]等問題。未來國家相關部門應制定醫養結合的基本標準和老年人綜合照護標準服務項目定價；養老機構需明確醫養結合模式下的護理工作職責和范圍，最大限度地實現科學配置，充分發揮自身崗位職能，充分利用互聯網技術研發能夠動態監測、采集和存儲老年人健康信息的平臺，加快信息化建設步伐；護理人員應完善護理計劃各項流程，結合專科疾病特點，構建優質護理方案。

4 小結

本研究通過Meta 整合方法對養老機構老年人真實體驗進行重新詮釋，認為機構養老老年人面對身體狀況異常和心理負擔，渴求得到家庭及外界支持；逐步接受機構養老生活后，會積極維護尊嚴并尋找自我價值和生命意義。本研究較詳盡地描述了養老機構老年人生活體驗，為醫護人員更好地開展老年護理工作提供了依據，深入探究適合我國國情的機構養老模式奠定了基礎。但本研究納入的13 項研究來自不同國家，研究對象文化背景、經濟狀況及醫療條件等方面存在差異，可能無法反映我國養老機構老年人內心需求和情感體驗全貌。同時，本研究納入的文獻多采用現象學研究，在方法多元性方面仍有欠缺，可能對結果的詮釋產生影響。