耳穴療法對胃食管反流病病人酸反流的影響

楊 丹，劉千秋，寧 婧，崔 娜，蔣冠華，劉萊萊，張勇勤，2*

1.河南中醫(yī)藥大學,河南450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內容物反流至食管、口腔或肺部，從而引起胃部灼熱、反酸、胃灼熱等不適癥狀或其他并發(fā)癥的一種疾病[1]，中醫(yī)屬“吐酸病”“食管癉”[2]范疇。 內鏡下GERD 可分為非糜爛性反流病（NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett 食管（BE）。我國有典型癥狀的GERD 發(fā)病率為2.5%～7.8%，中老年群體發(fā)病率為17.93%[3]，且呈逐年上升趨勢[4]。已有研究顯示，GERD 發(fā)病機制與體內抗反流防御機制和食管廓清能力減弱，反流物攻擊食管和食管外組織所致的病理性損害有關，重者可發(fā)展為惡性腫瘤[5‐6]。目前，西醫(yī)對GERD 病人的治療主要有質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、H2受體抑制劑（H2RA）、促動力藥物和手術治療等，這些方法療效較好，但容易導致疾病反復發(fā)作，且其長期治療帶來的不良反應[7]易影響病人生活質量，導致病人依從性差。因此，對GERD 病人進行治療、癥狀管理和預防復發(fā)成為多部指南的共識[2,8‐9]。Meta 分析發(fā)現(xiàn)，耳穴療法對病人術后胃腸功能的恢復具有促進作用[10‐11]，耳穴貼壓聯(lián)合誘因干預可以降低GERD 病人復發(fā)率[12]。然而，已有研究尚未揭示耳穴療法改善GERD癥狀和預防GERD復發(fā)的作用途徑。24 h 食管多通道腔內阻抗監(jiān)測聯(lián)合pH 監(jiān)測（24‐hour esophagealmultichannel intraluminal impedance monitoring combined with pH‐metry,24 h MII‐pH）是目前評估GERD 病人典型和非典型反流癥狀的敏感工具,可通過插入導管的相鄰傳感器之間的電阻變化鑒別流經食管腔內的物質成分，結合pH 監(jiān)測技術監(jiān)測反流物酸堿性質[13]，其彌合了單純pH 監(jiān)測和食管阻抗監(jiān)測的不足，客觀反映和識別了食管內反流物的運動方向和酸堿性質，當反流物pH 值＜4 時，pH 監(jiān)測和阻抗曲線變化均可提示酸反流發(fā)生；當反流物pH 值≥4 或發(fā)生氣體反流時，可通過阻抗曲線變化識別吞咽和反流事件，對GERD 診斷具有較高的特異性和敏感性[13]。由于GERD 病人的致病機制和癥狀特征與其反流發(fā)生特征緊密相關[14]，故本研究通過24 h MII‐pH 技術觀察耳穴貼壓治療對GERD 病人酸反流的影響并分析其作用機制，以期為臨床防治工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取鄭州市某三級甲等醫(yī)院內科門診2018 年10 月1 日—2020 年7 月31 日收治的82例GERD 病人為研究對象。納入標準：①經癥狀評估和胃鏡篩查符合中國醫(yī)療保健國際交流促進會胃食管反流多學科分會制定的《中國胃食管反流病多學科診療共識》[8]中的相關標準，即病人有典型胃灼熱、反酸癥狀或反流相關癥狀，如咳嗽、哮喘等；無典型癥狀者通過上消化道鏡檢查及病理檢查符合RE 和BE。②年齡18～75 歲。③本次就診和檢查前＞2 周未服用質子泵抑制劑和胃動力藥物。④理解和表達能力正常，可自行使用手機接聽電話或接收短信、微信通知。⑤病人自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重并發(fā)癥，如食管狹窄、消化性潰瘍、上消化道出血、食管裂孔疝。②經胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)嚴重潰瘍、腫瘤。③患有嚴重的心、腦、肺、肝、腎、血液疾病。④存在鼻腔嚴重畸形、近期手術、長期服用抗凝藥物或食管大憩室等無法進行24 h MII‐pH 檢查的情況。剔除標準：①納入本研究后未能按照研究方案完成治療。②服用除本研究以外的其他胃腸疾病治療藥物。③使用其他影響療效判定的中醫(yī)外治方法。按隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，研究期間對照組失訪1例，因參與其他中醫(yī)治療剔除2 例；試驗組失訪1 例，因工作、療養(yǎng)搬遷中斷研究脫落2 例，最終兩組各38 例病人完成觀察。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,見表1。本研究已經研究所在醫(yī)院倫理委員會審查并批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 遵照《中國胃食管反流病多學科診療共識》[8]意見，給予對照組病人泮托拉唑鈉腸溶膠囊（廠家：杭州中美華東制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20010032）餐前口服，每日1 次，每次40 mg，連續(xù)治療4 周后停藥；停藥4 周后通知病人按時復診。試驗結束后參考病人意愿給予8 周免費耳穴療法。

1.2.2 試驗組 病人在口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊4 周的同時接受連續(xù)8 周的耳穴療法。穴位：耳的胃、食管、脾、肝、膽胰、肺對應穴位及三焦穴。操作方法：用75%乙醇消毒一側耳郭2 次，以探針探測各穴位的陽性反應點，點按標記后將王不留行籽貼貼于穴位標記處，用拇指和食指相對按壓貼籽處，依次按壓各穴，按壓至病人自覺酸麻熱脹放射痛感為按壓有效，每日按壓3 次或4 次，每次5～10 min；兩耳交替取穴，每周換貼1 次；干預結束后通知病人復診。

1.3 評價指標 于治療前及病人復診時對病人進行胃食管反流癥狀評估及胃食管反流情況檢測。①胃食管反流癥狀：采用胃食管反流病問卷（GERD‐Q）評價，該問卷是診斷GERD、評估病人病情簡單且有效的工具，包含6 個問題，基于受試者過去7 d 內陽性癥狀(胃灼熱、反流)、陰性癥狀(惡心、上腹疼痛)和陽性影響癥狀(睡眠障礙、使用非處方藥)發(fā)生頻率進行評分，陽性癥狀和陽性影響癥狀7 d 內不出現(xiàn)計0 分，有1 d 出現(xiàn)計1 分，2～3 d 出現(xiàn)計2 分，4～7 d 出現(xiàn)計3 分，陰性癥狀采取反向計分，總分0～18 分，癥狀出現(xiàn)天數(shù)越多，評分越高，表示癥狀越嚴重[15]。②胃食管反流情況：采用24 h MII‐pH 系統(tǒng)[廠家：重慶金山科技（集團）有限公司；產品型號：JSIpS‐1]檢測食管內反流事件和反流物的酸堿性質，該系統(tǒng)包括PH‐阻抗電極導管、便攜式記錄儀和數(shù)據(jù)分析軟件。操作前要求病人空腹6 h，評估病人鼻中隔和鼻腔黏膜情況，向病人詳細解釋該檢查的操作流程和配合環(huán)節(jié)；將導管放入pH 4.0 和pH 7.0 的緩沖液校正。操作時病人取坐位，操作者用液體石蠟潤滑電極導管前端約20 cm，將導管輕輕插入病人鼻腔；導管插入15 cm 左右時囑病人張口發(fā)“啊”音，操作者觀察并確定導管是否順利經過口腔咽喉部；導管進入咽喉部后囑病人做吞咽動作，順勢將導管插入食管，直至監(jiān)測儀顯示pH 值降至2 或3 時表明導管進入胃腔，置管成功；此時上提導管至食管下括約肌上緣約5 cm 處，固定導管位置并開始記錄。置管當日要求病人正常活動，記錄就餐、睡眠和癥狀起始時間；囑病人24 h 后返院拔除導管，上傳并分析數(shù)據(jù)。本研究選取的胃食管反流數(shù)據(jù)包括DeMeester 評分、酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)、酸暴露時間百分比(acid exposure time,AET)。其中，DeMeester 評分通過酸反流發(fā)生次數(shù)、AET、立/臥位酸暴露時間百分比、連續(xù)超過5 min 酸反流發(fā)生次數(shù)等多指標合并計算得出，DeMeester 評分＞14.72 分屬于病理性反流。AET 即食管下括約肌上緣5 cm 處pH 電極測得的pH＜4 的時間占總監(jiān)測時間的百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistics 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。組內治療前后GERD‐Q 評分、DeMeester 評分、酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)、AET 數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用兩相關樣本Wilcoxon符號秩檢驗；組間治療前后病人GERD‐Q 評分、DeMeester 評分、酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)、AET 數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗Mann‐Whitney檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人治療前后GERD‐Q 評分比較（見表2）

表2 兩組病人治療前后GERD‐Q評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人治療前后GERD‐Q評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)38 38治療前11.08±2.24 11.03±2.11 0.106 0.916治療后6.29±1.78 8.24±1.88?4.630＜0.05 t 值16.946 18.400 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人治療前后酸反流情況比較（見表3）

表3 兩組病人治療前后酸反流情況比較[M(P25，P75)]

3 討論

GERD 發(fā)病機制復雜，涉及多種因素和多個部位[16]，臨床常以抑酸治療、控制反流癥狀為主要切入點。然而長期抑酸治療會帶來不良反應，如引起腸道菌群紊亂和消化不良等胃腸道不適反應，頭暈、頭痛、坐立不安等中樞神經系統(tǒng)癥狀和骨質疏松等[7]。《中國胃食管反流病多學科診療共識》[8]指出GERD 的治療應致力于形成中西醫(yī)結合、多措并舉的抗反流防治體系。因此，采取經濟、有效的補充和替代療法對GERD防治十分必要。中醫(yī)將GERD 歸屬于“食管癉”“吐酸”范疇。辨其病位在食管和胃，且與機體各臟腑功能失調相關。中醫(yī)認為胃屬六腑，以通為用，以降為順，食管屬胃之系，通過蠕動將食物傳送至胃，傳化物而不藏，為胃氣所主，故而燒心、反酸等癥狀系胃失和降、胃氣上逆所致[17]。脾胃互為表里，脾氣升發(fā)是胃氣通降的前提和基礎[18]。《中醫(yī)臨證備要》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。”朱震亨指出“（吞酸者）出于肺胃之間。”故該病的治療還應佐以疏肝、宣肺之法[19]。耳穴療法是通過刺激耳部特定穴位，間接調控機體臟腑器官和神經功能，從而達到循經通絡、治療疾病的目的，省時、方便且無副作用。本研究選取耳朵的胃、食管、脾、肝、膽胰、肺對應穴位及三焦穴進行耳穴貼壓，結果發(fā)現(xiàn)，試驗組病人治療后的GERD‐Q 評分[（6.29±1.78）分]低于對照組[（8.24±1.88）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析發(fā)現(xiàn)，試驗組病人雖在前4 周同樣采用常規(guī)藥物治療，但停藥2 周后藥物作用已得到洗脫，后2 周只有耳穴療法發(fā)揮作用，因此，兩組差異可以在一定程度上提示耳穴療法有利于緩解GERD 病人的不適癥狀。

酸反流的嚴重程度與GERD 嚴重程度密切相關[20‐21]，酸性反流物質刺激造成食管壁不同程度損傷，且停留時間越長，食管壁黏膜受損可能性越大，甚至可能導致黏膜組織細胞異常或炎癥改變。24 h MII‐pH通過監(jiān)測反流事件和反流物性質客觀反映病人反流特征，對GERD 的診斷、治療和用藥具有指導作用。DeMeester 評分、酸反流發(fā)生次數(shù)以及AET 可以直接或間接反映酸反流發(fā)生情況和食管內酸暴露程度。本研究在常規(guī)治療基礎上對試驗組病人進行8 周耳穴貼壓治療，結果顯示：治療后，試驗組病人的DeMeester評分、酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)及AET 均低于治療前（P＜0.05）；且除DeMeester 評分外，試驗組病人的酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)及AET均低于同期對照組（P＜0.05）；而對照組病人除DeMeester 評分外，其余各項目與治療前相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明耳穴療法在降低GERD 病人酸反流發(fā)生和縮短食管酸暴露時間方面具有一定的效果。

除酸反流外，GERD 的發(fā)生，特別是NERD 和難治性GERD 還與非酸因素有關[22]。已有研究表明，經質子泵抑制劑治療的GERD 病人80%的反流事件是弱酸和弱堿反流，且弱酸和弱堿反流與其83%的反流癥狀發(fā)生相關[23]。我國學者調查發(fā)現(xiàn)，弱酸反流在我國GERD 群體中更為普遍[24]。本研究中，試驗組病人治療后的弱酸反流發(fā)生次數(shù)少于對照組。提示耳穴輔助治療減少GERD 病人弱酸反流發(fā)生次數(shù)的效果優(yōu)于單純藥物治療。

耳穴療法的作用機制可能為：①迷走神經的食管支、胃前支、胃后支和腹腔支分別分布于食管、胃前壁和十二指腸上部、胃后壁以及腹腔各臟器，對食管下括約肌、胃腸道和膽囊的運動和內分泌功能起支配和調節(jié)作用。而胃腸道感覺信息經迷走神經傳遞到腦干的孤束核，中樞神經系統(tǒng)經迷走神經背側運動核發(fā)出傳出信號，主要傳遞到食道和胃的下三分之一并參與對食管和胃腸功能的調節(jié)[25]。迷走神經對反流癥狀控制有重要作用[26]，其耳支是迷走神經的唯一淺表分支，密集分布于耳甲區(qū)[27]，與耳穴中心、腦、胃等位置代表區(qū)相對應[28]，耳針通過刺激迷走神經傳出纖維末梢釋放乙酰膽堿，可以實現(xiàn)對胃腸運動功能的調節(jié)[29]。本研究選取的穴位集中分布于耳甲區(qū)和三角窩區(qū)，選穴區(qū)域血流灌注量較大，血管網絡豐富[30]，且神經叢分布密集[31]，耳穴貼壓可刺激外耳迷走神經耳支支配區(qū)域從而產生副交感調節(jié)效應[32]，改善胃腸道蠕動功能，提高胃部順應性，進而使酸反流癥狀有所改善。②耳穴、經絡、臟腑三者關系密切，“五臟六腑，十二經脈有絡于耳者”。耳郭微系統(tǒng)匯集全身經絡、聯(lián)系全身臟腑，反應機體整體情況，故給耳穴以微小刺激，即可對臟腑功能進行遠端調節(jié)[33]。《靈樞》云：“刺之要，氣至而有效。”耳穴貼壓作為耳針療法的替代方法，可通過物理刺激激發(fā)經氣，傳至病所，達到疏通經絡、調和陰陽之功效。結合中醫(yī)整體觀念，本研究除選用耳朵的胃、食管對應穴位，還選用了耳的肝、脾、膽胰、肺對應穴位和三焦穴，諸穴同用，刺激經絡傳導，協(xié)調臟腑功能，參與脾升胃降肺宣肝疏的氣機調節(jié)過程，有利于達到治療反酸、胃灼熱以及改善反流的效果。

4 小結

本研究通過反流物pH 監(jiān)測和阻抗監(jiān)測，初步探討了耳穴療法對GERD 病人酸反流的影響，結果提示耳穴療法可以減少GERD 病人的酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)，縮短食管酸暴露時間，緩解病人不適癥狀，可以作為一種防治GERD 的有效替代療法及預防方法。但本研究納入病例較少，未使用盲法，缺乏長期隨訪療效監(jiān)測，故今后需開展多中心、大樣本的雙盲試驗和隨訪研究予以進一步驗證。