PICC 置入病人并發機械性靜脈炎列線圖預測模型的構建

楊麗娟，劉麗華，伏 蕤，李文熙，何 爽，江丹靈

綿陽市中心醫院，四川621000

經外周置入中心靜脈導管（PICC）主要是在外周手臂的靜脈之處運用導管進行穿刺，導管尖端接近心臟部位大動脈，此處血流速度較快，化療藥物可以迅速稀釋，有利于防止血管被藥物刺激[1‐2]。PICC 具有避免靜脈反復穿刺、血管保護的作用，可安全地輸入刺激性藥物，極大地提高了化療藥物的臨床效果，在臨床上被廣泛應用[3]。PICC 置入后會不斷摩擦血管壁，導致血管痙攣、血管內壁損傷、靜脈內膜及靜脈瓣物理性破壞，導致靜脈壁無菌機械性炎癥形成[4]。機械性靜脈炎作為PICC 置入后較常見的一種并發癥，主要在穿刺5～7 d 后發生，發生率為2%～26%[5]，其主要臨床癥狀為靜脈相關部位皮膚紅腫疼痛、撫摸有條索狀硬結[6]。機械性靜脈炎可導致病人疼痛加深，治療難度增加以及住院時間延長等，嚴重者可發生敗血癥、局部感染等，給病人身心健康帶來嚴重威脅[7]。隨著醫學技術的不斷進步，醫護人員越來越重視對PICC 置入后機械性靜脈炎危險因素及其針對性預防措施的研究[8]。本研究統計、分析了我院2018 年1 月—2020 年1月的500 例PICC 置入病人臨床資料，基于獨立危險因素建立了風險列線圖預測模型，旨在為降低機械性靜脈炎發生率提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018 年1 月—2020 年1 月的500 例PICC 置入病人作為研究對象。納入標準：①對置入導管無過敏癥狀；②病人及家屬知悉研究目的、方法，并簽署知情同意責任書。排除標準：①凝血功能存在障礙；②病人臨床資料丟失不完整；③存在感染性靜脈炎、導管相關靜脈血栓；④存在精神系統類疾病。根據美國靜脈輸液護理學會的機械性靜脈炎評價標準（導管置入導致病人血管損傷，相關部位出現紅腫疼痛、腫脹發熱、硬結，或靜脈呈條索狀隆起）[9]將病人分為觀察組（75 例）和對照組（425 例）。

1.2 調查方法 通過統計病人臨床資料和病歷信息獲取PICC 置入病人的臨床信息，包括年齡、性別、穿刺次數、置管時間、導管移位、導管置入方法、導管堵塞、導管尖端異位、置管長度、置管位置、異物進入、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂、體質指數（BMI）、運動刺激，分析PICC 置入病人并發機械性靜脈炎的危險因素。

1.3 統計學分析 運用SPSS 22.0 統計分析病人臨床信息，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，運用多因素Logistic 回歸分析得到PICC 置入病人發生機械性靜脈炎的獨立危險因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。利用R（R 3.5.3）代碼包和rms 軟件程序包構建列線圖風險預測模型，同時進行1 000 次重復抽樣（Bootstrap 法），利用caret 程序包進行內部檢驗，由rms 程序包應用計算一致性指數（C‐index），采用ROCR 及rms 程序包繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）檢驗列線圖的精確度和區分度。

2 結果

2.1 PICC 置入病人并發機械性靜脈炎危險因素的單因素分析（見表1）

表1 PICC 置入病人并發機械性靜脈炎危險因素的單因素分析

2.2 PICC 置入病人并發機械性靜脈炎危險因素的Logistic 回歸分析 以PICC 置入病人并發機械性靜脈炎為因變量，以PICC 置入病人并發機械性靜脈炎危險因素的單因素分析中有統計學意義的因素（年齡、穿刺次數、置管時間、導管移位、置管位置）為自變量進行Logistic 回歸分析，各變量賦值情況為未發生機械性靜脈炎=0，發生機械性靜脈炎=1；年齡＜60歲=0，≥60 歲=1；穿刺次數1 次=0，≥2 次=1；置管時間＜1 個月=0，≥1 個月=1；導管未移位=0，導管移位=1；置管位置為肘上=0，肘下=1。結果表明年齡、穿刺次數、置管時間、導管移位、置管位置是PICC置入病人并發機械性靜脈炎的影響因素，見表2。

表2 PICC 置入病人并發機械性靜脈炎危險因素的Logistic 回歸分析

2.3 PICC 置入病人并發機械性靜脈炎列線圖預測模型的建立 基于Logistic 回歸分析得到的5 個影響因素（年齡、穿刺次數、置管時間、導管移位、置管位置）建立PICC 置入病人并發機械性靜脈炎列線圖預測模型（見圖1），納入數據重復抽樣1 000 次后，采用Calibration 曲線驗證該模型的精準度，采用ROC 曲線檢驗模型的區分度，結果顯示預測值接近實 際 值（見 圖2），C‐index 為0.827[95%CI（0.809，0.853）]，校準驗證曲線呈對角線對應關系，C‐index指數比較接近1，C‐index 指數可信度較好(見圖3）。說明PICC 置入病人并發機械性靜脈炎列線圖預測模型具有較好的精準度和區分度，可以為預測PICC 置入病人并發機械性靜脈炎發生風險提供一定參考。

圖1 PICC 置入病人并發機械性靜脈炎列線圖預測模型

圖2 PICC 置入病人并發機械性靜脈炎列線圖預測模型的風險驗證

圖3 PICC 置入病人并發機械性靜脈炎列線圖預測模型的ROC 曲線

3 討論

靜脈炎是由于物理、化學或感染等危險因素刺激血管壁而發生的血管壁炎癥，臨床上主要分為機械性靜脈炎和化學性靜脈炎[10]。靜脈炎嚴重程度與多種因素密切相關，如病人血管自我調節恢復功能、應激反應敏感度以及血管受損嚴重程度等[11]。Grau 等[12]研究表明，老年病人因年齡較大，機體免疫調節能力較弱，導管置入后不斷機械摩擦刺激血管內壁，病人應激反應敏感增加，極易導致血管腫脹、疼痛，若不及時處理，極易發生機械性靜脈炎。已有研究顯示，PICC 置入病人的機械性靜脈炎發生率為2%～26%[13]，本研究PICC置入病人的機械性靜脈炎發生率為15%。林群等[14]研究表明，PICC 置入早期（7 d 內）發生的靜脈炎基本為機械性靜脈炎，該階段為機械性靜脈炎風險期，此時若及時采取針對性護理措施，癥狀基本會在2 d 內消失[15]；反之，如機械性靜脈炎發生后不及時治療，不僅可導致病人疼痛，影響病人正常臨床治療，嚴重時還可導致病人相關部位血管病變壞死、局部感染風險增加[16]。因此，分析PICC 置入病人并發機械性靜脈炎的危險因素，建立列線圖預測模型以降低其發生率，對病人術后護理具有重要意義。

本研究分析了500 例PICC 置入病人臨床資料，結果表明年齡、穿刺次數、置管時間、導管移位、置管位置是PICC 置入病人并發機械性靜脈炎的影響因素。隨著年齡增加，血管脆性逐漸增加，同時血管內徑逐漸縮小，血流速度減緩；同時，機體機能隨年齡增加恢復能力下降，當PICC 置入后，機械性刺激摩擦損傷血管，老年病人自愈能力較差，極易導致血管進一步病變進而發生機械性靜脈炎[17]。PICC 置入后并發癥發生情況與醫護人員穿刺技術有較大關系，Babu 等[18]研究表明，一半以上的PICC 置入后并發癥發生與穿刺技術有關。本研究結果也表明，穿刺次數≥2 次的病人機械性靜脈炎發生率高于穿刺1 次的病人（P＜0.05）；置管時間≥1 個月是PICC 置入病人并發機械性靜脈炎的獨立危險因素（P＜0.05）。列線圖表明，隨著置管時間延長，靜脈炎風險增加。可能是由于置管時間延長，血管經受摩擦損傷的程度加大，靜脈炎發生風險增加。正常情況下，PICC 于中小血管開口，有利于使壁內形成渦形流動，藥物快速稀釋，藥物刺激性降低。而導管發生位移后血流動力學改變，藥物稀釋性能降低，容易刺激血管內壁，同時，導管移位會改變導管原有形態，對血管摩擦的可能性增高[19]，也可導致機械性靜脈炎發生風險增加。肘上部靜脈血管內徑一般比肘下部血管粗，有利于降低導管對血管內壁的損傷風險，同時，肘上部離上腔靜脈更近，置管長度較短，也有利于降低導管給病人帶來的并發癥風險[20]。

本研究根據年齡、穿刺次數、置管時間、導管移位、置管位置這5 個影響因素建立PICC 置入病人并發機械性靜脈炎列線圖預測模型，模型具有較高的精準度和區分度，可以指導醫護人員根據病人實際情況分析機械性靜脈炎發生風險，從而制定針對性預防措施。