基于加速康復(fù)外科理念的婦科惡性腫瘤圍術(shù)期藥學(xué)服務(wù)模式構(gòu)建及實踐*

王柯靜，鄭 丹，孫玉菡，代 玲，陳 琳

（重慶市婦幼保健院，重慶 401147）

加速康復(fù)外科（ERAS）是指在圍術(shù)期采用一系列具有循證證據(jù)的優(yōu)化措施［1］，減少應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，達(dá)到促進(jìn)快速康復(fù)的目的。藥物治療貫穿圍術(shù)期管理各環(huán)節(jié)，絕大部分ERAS措施無法脫離藥物的安全、合理使用而單獨實施。傳統(tǒng)的ERAS團(tuán)隊包括醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師等成員，但缺少臨床藥師的參與，臨床用藥的合理性和安全性無人監(jiān)護(hù)；受ERAS指南側(cè)重的影響，ERAS涉及藥物治療方案未能深入闡述，藥物使用的個體化和精細(xì)化原則無法保障。此外，圍術(shù)期傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)以抗菌藥物和抗栓藥物管理為主，其他方向涉及較少，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、操作性強(qiáng)的工作模式。本研究中利用ERAS多學(xué)科、多環(huán)節(jié)、全流程的管理理念，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，構(gòu)建婦科惡性腫瘤圍術(shù)期的規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式，促進(jìn)了圍術(shù)期規(guī)范化、同質(zhì)化、全程化藥學(xué)服務(wù)的開展，提煉了臨床藥師在ERAS管理中的八大服務(wù)方向，彌補(bǔ)了ERAS管理體系中藥物治療管理的缺失和臨床藥師工作的缺位。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2019年收治的經(jīng)病理檢查確診并擬行手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者140例。患者意識清楚，自愿參加本研究；全身麻醉腹腔鏡下行全子宮＋雙附件切除術(shù)和（或）腹主動脈旁、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；排除急診手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及腫瘤復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)。隨機(jī)分為對照組和研究組，各70例，兩組患者的年齡、腫瘤類型及分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 模式構(gòu)建與實施

藥學(xué)服務(wù)模式項目整理：梳理國內(nèi)外婦科惡性腫瘤手術(shù)ERAS指南推薦的項目［2-5］，規(guī)范和整合，并按患者診療進(jìn)程將藥學(xué)服務(wù)項目嵌入相應(yīng)的ERAS項目，構(gòu)建婦科惡性腫瘤圍術(shù)期ERAS藥學(xué)服務(wù)模式。詳見表1。

藥學(xué)服務(wù)方向及要點提煉：以圍術(shù)期藥學(xué)服務(wù)為依托，整理出臨床藥師在ERAS管理體系中糾正貧血、營養(yǎng)支持、血壓控制、血糖控制、預(yù)防血栓、防控手術(shù)部位感染、疼痛管理及胃腸道功能管理共8個藥學(xué)服務(wù)方向；以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，查閱婦科三大惡性腫瘤診療指南［6-8］、8個方向相關(guān)的圍術(shù)期控制指南［9-15］及臨床藥師藥學(xué)服務(wù)規(guī)范等文件［16］，制訂每個方向的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容及要點，加強(qiáng)對圍術(shù)期藥物安全、合理使用的評估與監(jiān)管。詳見表2。

表1 婦科惡性腫瘤圍術(shù)期ERAS規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式Tab.1 ERAS-based standardized pharmaceutical care model in the perioperative period of gynecological malignant tumor surgery

實踐：研究組給予圍術(shù)期規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式，臨床藥師積極加入ERAS多學(xué)科團(tuán)隊，并提供藥學(xué)服務(wù)；對照組給予圍術(shù)期常規(guī)藥學(xué)服務(wù)模式。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、用藥差錯發(fā)生率，診療費用，住院時間，抗菌藥物使用情況，以及藥品不良反應(yīng)處理情況，并分析患者藥學(xué)服務(wù)的獲得情況；采用數(shù)字評價量表（NRS）評估鎮(zhèn)痛效果，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛［17］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表3至表5。研究組用藥差錯發(fā)生率為2.86%，明顯低于對照組的12.86%（χ2＝4.618，P＝0.032＜0.05）；研究組藥品不良反應(yīng)處置率為83.33%（5／6），與對照組的75.00%（6／8）相當(dāng)（χ2＝0.141，P＝0.707＞0.05）。

3 討論

婦科惡性腫瘤是一類嚴(yán)重影響女性健康和生存質(zhì)量的疾病，手術(shù)是其綜合治療的基石，但風(fēng)險大，高危因素多，預(yù)后效果不佳，除給患者帶來沉重的身心創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，還制約后續(xù)放射治療、化學(xué)治療等腫瘤綜合治療的開展。

2016年，國際促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)學(xué)會最早發(fā)布了婦科／婦科腫瘤領(lǐng)域ERAS指南［2］，首次規(guī)范了ERAS在婦科／婦科腫瘤手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用，并根據(jù)循證意見在2019年更新［3］。2018年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布第750號委員會意見［4］，指導(dǎo)ERAS在婦科手術(shù)快速康復(fù)中的應(yīng)用；我國于2018年和2019年分別發(fā)布了《婦科加速康復(fù)外科管理路徑》［18］和《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識》［5］，進(jìn)一步推動了ERAS在我國婦科手術(shù)領(lǐng)域的開展。

藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為保障患者用藥安全、優(yōu)化治療效果和節(jié)約治療費用進(jìn)行的相關(guān)工作［16］。藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)與ERAS理念高度契合，將臨床藥師及藥學(xué)服務(wù)工作納入ERAS管理體系能更大程度地增加惡性腫瘤患者的獲益。但傳統(tǒng)的ERAS體系缺乏藥師參與，對于具有高危因素患者而言，在術(shù)前教育、評估、準(zhǔn)備、治療等方面存在缺陷，難以保障藥物臨床使用的安全性、合理性［19］。本研究中以促進(jìn)圍術(shù)期快速康復(fù)為導(dǎo)向，以患者診療進(jìn)程為時間節(jié)點，將圍術(shù)期各項藥學(xué)服務(wù)融入ERAS管理體系，形成了以多學(xué)科協(xié)作、多環(huán)節(jié)控制、全流程覆蓋為特點的圍術(shù)期規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)模式；同時提煉出臨床藥師在圍術(shù)期的八大藥學(xué)服務(wù)方向，彌補(bǔ)了ERAS措施中藥物治療管理的不足，加強(qiáng)了對圍術(shù)期安全、合理使用藥物的監(jiān)管。

表2 圍術(shù)期藥學(xué)服務(wù)的方向及要點Tab.2 Directions and key points of perioperative pharmaceutical care

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%），n＝70］Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups［case（%），n＝70］

術(shù)前糾正貧血和營養(yǎng)不良有助于減少手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，降低術(shù)后感染率和病死率［9-10］。臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師分析貧血是否由特定藥物（非甾體類抗炎藥、抗血小板藥物、化療藥物等）引起。根據(jù)缺鐵性貧血嚴(yán)重程度、手術(shù)緊急程度及患者耐受情況制訂個體化的鐵劑補(bǔ)充方案，靜脈鐵劑在禁忌證、用法用量、溶劑品種和體積、滴注速率及預(yù)防過敏反應(yīng)方面均有特殊要求，臨床藥師應(yīng)通過藥學(xué)查房、用藥監(jiān)護(hù)、醫(yī)囑審核等確保鐵劑的正確使用，注意靜脈鐵劑和口服鐵劑不能同時使用等。廣東省藥學(xué)會《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識（第二版）》指出，目前圍術(shù)期營養(yǎng)支持常存在適應(yīng)證和禁忌證把控不嚴(yán)，未按營養(yǎng)支持理論設(shè)計處方，未能優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)等問題，是臨床不合理用藥的“重災(zāi)區(qū)”。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對全營養(yǎng)混合液系統(tǒng)穩(wěn)定性、相容性及配方合理性的審核，對輸注途徑、輸注速率及患者耐受情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。此外，臨床藥師可從營養(yǎng)支持理論、腸外營養(yǎng)配方組成、理化性質(zhì)、適應(yīng)證、禁忌證、規(guī)范化配制等方面向醫(yī)師、護(hù)士、患者提供用藥咨詢和用藥教育。

表4 兩組患者診療費用、住院時間及抗菌藥物使用情況比較（±s，n＝70）Tab.4 Comparison of diagnosis and treatment cost，length of stay and usage of antibiotics between the two groups（±s，n＝70）

表4 兩組患者診療費用、住院時間及抗菌藥物使用情況比較（±s，n＝70）Tab.4 Comparison of diagnosis and treatment cost，length of stay and usage of antibiotics between the two groups（±s，n＝70）

組研究組對照組t值P值16 693.67±1 637.82 17 943.92±1 889.49 4.183 0.000 3 544.42±859.29 3 779.40±626.51 1.849 0.067 771.48±156.60 845.30±254.25 2.068 0.041 4.65±1.46 5.21±1.65 2.107 0.037 12.80±2.11 13.68±2.65 2.184 0.031 NRS評分（分）3.75±1.66 4.38±1.77 2.164 0.032

表5 兩組患者藥學(xué)服務(wù)獲得情況比較（n＝70）Tab.5 Comparison of pharmaceutical care items between the two groups（n＝70）

由于專業(yè)側(cè)重不同，手術(shù)醫(yī)師常在高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的藥物選擇方面經(jīng)驗不足。鑒于此，臨床藥師應(yīng)通過藥學(xué)查房詳細(xì)了解高血壓患者的用藥方案、治療效果及是否耐受等情況。通過術(shù)前評估和藥物重整，優(yōu)化基礎(chǔ)血壓控制方案，并根據(jù)降壓藥物品種向醫(yī)師提供圍術(shù)期是否停用或替代相應(yīng)藥物的建議；關(guān)注藥物相互作用（如利血平和β受體阻滯劑聯(lián)用可增加麻醉藥對心血管的抑制作用）。廣東省藥學(xué)會《圍手術(shù)期血壓管理醫(yī)-藥專家共識（2019）》指出，圍術(shù)期血壓控制有其特殊性，以短時間內(nèi)調(diào)整好血壓為宗旨，主要選用起效迅速、作用時間短的藥物，不宜選擇長效或緩釋制劑。臨床藥師可向醫(yī)師提供符合條件的如尼卡地平、烏拉地爾等藥物，避免血壓大幅波動和低血壓的發(fā)生。

圍術(shù)期血糖異常會升高術(shù)后的感染率和死亡率，導(dǎo)致傷口愈合延遲和住院時間延長等不良事件的發(fā)生［11］。糖尿病患者是圍術(shù)期血糖異常的高危人群，加之圍術(shù)期禁食、手術(shù)麻醉、創(chuàng)傷應(yīng)激、聯(lián)用藥物等均可影響血糖水平。廣東省藥學(xué)會《圍手術(shù)期血糖管理醫(yī)-藥專家共識（2019）》中指出，臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師篩查圍術(shù)期血糖異常風(fēng)險患者，提供口服降糖藥圍術(shù)期胰島素橋接方案，持續(xù)監(jiān)護(hù)胰島素使用情況和血糖水平，警惕低血糖表現(xiàn)，及時優(yōu)化和調(diào)整方案。此外，對糖尿病患者開展健康教育是糖尿病綜合治療的重要部分，可提高患者對血糖控制的認(rèn)識，促進(jìn)降糖藥物的正確使用。

圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）的核心策略［15］，臨床藥師可對預(yù)防性抗菌藥物的用藥品種、時機(jī)、聯(lián)用藥物、療程進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)和醫(yī)囑審核，及時調(diào)整確診SSI患者的治療性用藥方案。加強(qiáng)對患者用藥的精細(xì)化管理，針對重度肝腎功能不全或肥胖患者優(yōu)化劑量［20］；對于預(yù)計手術(shù)時間長或術(shù)中出血量大的患者，提醒醫(yī)師追加劑量。

婦科腫瘤患者是圍術(shù)期發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）的高危人群，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌術(shù)后VTE的發(fā)病率分別為3%～4%，4%～9%，17%～38%［3］。低分子肝素是圍術(shù)期預(yù)防VTE的首選藥物，臨床藥師應(yīng)對其使用禁忌證、用藥時機(jī)、用量、療程和不良反應(yīng)進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)。考慮到抗凝藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險，部分醫(yī)師對低分子肝素術(shù)前用藥仍存在顧慮。臨床藥師可提供最新指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［3-4］，指出“術(shù)前預(yù)防較術(shù)后預(yù)防降低VTE的發(fā)生率及相關(guān)的死亡率，且沒有證據(jù)表明預(yù)防性抗凝會增加術(shù)中出血、血小板減少和硬膜外血腫的風(fēng)險”，逐漸規(guī)范低分子肝素的用藥時機(jī)。

疼痛管理是踐行ERAS的核心措施之一，術(shù)后良好的疼痛控制能減輕患者術(shù)后應(yīng)激，減弱術(shù)后免疫抑制，加速腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)［17］。但出于對鎮(zhèn)痛觀念及鎮(zhèn)痛藥物等的錯誤認(rèn)識，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足的現(xiàn)象普遍存在，阿片類藥物及非甾體類抗炎藥［21］的使用還存在一定誤區(qū)。臨床藥師應(yīng)重視術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的藥學(xué)服務(wù)工作，向醫(yī)護(hù)團(tuán)隊提供各類鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用、作用機(jī)制、藥物代謝動力學(xué)特點及用藥原則，充分發(fā)揮自身在優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物方案、監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛效果和藥品不良反應(yīng)等方面的專業(yè)優(yōu)勢。向患者及家屬宣教正確的術(shù)后疼痛管理觀念及預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛理念，講解鎮(zhèn)痛藥物的正確服藥方法及常見不良反應(yīng)，消除對鎮(zhèn)痛藥物可能成癮的畏懼。

促進(jìn)胃腸道功能快速康復(fù)的理念貫穿整個圍術(shù)期，臨床藥師可在查房時與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊一起向患者宣教，幫助其理解縮短術(shù)前禁食禁飲的時間、保障碳水化合物攝入、取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備及術(shù)后早期進(jìn)食的意義。重視術(shù)后惡心嘔吐及腸梗阻的預(yù)防和治療，加強(qiáng)對5-HT3受體阻滯劑聯(lián)用糖皮質(zhì)激素方案的用藥監(jiān)護(hù)。在腸梗阻防治方面，臨床藥師應(yīng)及時評估患者使用番瀉葉、硫酸鎂、乳果糖等緩瀉劑的指征，并為促胃腸動力藥（如甲氧氯普胺）的使用提供循證依據(jù)。

由于歷史原因，藥師在診療體系中的職責(zé)和分工尚不清晰，導(dǎo)致傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)常游離于醫(yī)護(hù)主導(dǎo)的診療體系之外；傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)的開展較隨意，存在一定局限性，患者無法獲得規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)，藥學(xué)服務(wù)和藥師工作的價值難以得到體現(xiàn)和認(rèn)同。本研究中有效地將藥學(xué)服務(wù)融入ERAS多學(xué)科管理體系，促進(jìn)了臨床藥師與診療團(tuán)隊的融合，拓展了圍術(shù)期藥學(xué)服務(wù)的方向，提高了藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和效率。本模式亦可為其他外科圍術(shù)期規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式的探索提供參考。但本研究也存在一定局限，如臨床藥師由于自身工作性質(zhì)，在夜間或節(jié)假日難以及時實施上述模式的部分措施，在保障全程化藥學(xué)服務(wù)方面仍需加強(qiáng)。