1例犬乳腺腫瘤并發(fā)子宮肉瘤的診治

陶 妍，王 欣，鄭關(guān)雨，萬 玲，杜云鶴，王艷立*

（1.遼寧農(nóng)業(yè)職業(yè)技術(shù)學院，遼寧營口115009；2.寵頤生中康貝怡動物醫(yī)院，北京100000）

犬乳腺腫瘤是母犬常見的腫瘤性疾病之一，且在犬乳腺腫瘤病例中，約50%的病例為惡性乳腺腫瘤[1]。但是，犬罕見發(fā)生子宮腫瘤疾病，多數(shù)病例是在剖檢過程中才被發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)腫瘤包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤[2]。平滑肌瘤是良性腫瘤，一般無浸潤性、生長緩慢；平滑肌肉瘤是浸潤性惡性腫瘤，一般轉(zhuǎn)移很慢。平滑肌肉瘤和平滑肌瘤僅靠肉眼很難進行區(qū)分[3]。文章將1例博美犬乳腺腫瘤并發(fā)子宮肉瘤的診治過程介紹如下。

1 病例資料

1只博美犬，雌性，13歲，體重2.8 kg，未做過絕育手術(shù)，無腫瘤病史。近兩個月發(fā)現(xiàn)，犬腹部乳腺組織處有一腫塊。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果

患犬體溫、心率等生命體征正常，食欲和排便情況未見明顯異常。腹部乳腺處腫瘤觸診較硬，無明顯包膜包裹，與正常組織粘連，游離程度低，腫瘤體積并未影響患犬的活動。臨床上患犬腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移的癥狀，如體重減輕、食欲減退耐受力下降、精神不振、反復嘔吐等。

2.2 患犬實驗室檢查結(jié)果（見表1、表2）

由表1可知，患犬白細胞數(shù)量、單核細胞數(shù)量較正常范圍值略有降低，中性粒細胞數(shù)量較低，表明患犬機體已經(jīng)發(fā)生嚴重的急性炎癥。

由表2可知，患犬血液尿素氮含量較正常值升高，其他指標數(shù)值均正常。患犬疑似子宮腫瘤，可能由于腫瘤體積較大，壓迫膀胱及輸尿管，導致阻塞性、腎后性氮血癥。

3 治療

經(jīng)與寵物主人溝通后，進行區(qū)域乳腺腫瘤摘除術(shù)，并在手術(shù)過程中進行子宮腫瘤探查。

3.1 術(shù)前準備

患犬術(shù)前禁食12 h、禁水4 h。體溫38.1℃、心率112次/min、呼吸頻率21次/min。手術(shù)前30 min，皮下注射0.2 mL阿托品（0.04 mg/kg），按0.5 mL/kg丙泊酚進行誘導麻醉[4]；待麻醉前用藥起效，選擇合適型號的氣管插管，使用喉鏡將其插入氣管并固定。將患犬仰臥保定于手術(shù)臺上，四肢用繩結(jié)牽拉固定，充分暴露胸腹部以及腹股溝部，連接呼氣麻醉機，使用1.0%~1.5%異氟烷進行呼吸麻醉，注意將舌拉出口腔防止窒息，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使患犬進入麻醉狀態(tài)[5]。

腹部乳腺腫瘤處至腹股溝部大面積剃毛，使用2%碘酊消毒2次，再使用70%乙醇脫碘。剃毛同時進行視診和觸診，檢查其余乳腺組織、腋下淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)有無腫大、變硬等異常情況[6]。

表1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood test results of affected dog

表2 患犬血清生化檢查結(jié)果Tab.2 Serum biochemical test results of affected dog

3.2 手術(shù)過程

術(shù)區(qū)覆蓋創(chuàng)巾，使用巾鉗固定，使術(shù)部與周圍組織完全隔離，僅在中央有孔處露出乳腺腫瘤部位。從腫瘤根部環(huán)形切開皮膚，不可切開腫瘤實體組織。鈍性分離皮下組織，鈍性分離腫瘤與健康組織，結(jié)扎血管；摘除腫瘤后徹底沖洗創(chuàng)口，使用可吸收線連續(xù)縫合皮下組織，注意每針要穿過少許腹壁肌肉組織，避免留有死腔[7]。

乳腺腫瘤切除后，深部觸診腹腔，子宮處堅硬，有球狀腫塊，結(jié)合血清生化檢查結(jié)果判斷為子宮腫瘤，立即決定不閉合皮膚，繼續(xù)手術(shù)，做卵巢、子宮切除術(shù)。從切除乳腺腫瘤的部位平行到臍后腹中線處做一切口暴露腹腔，切口大約10 cm。打開腹腔后，可見兩處膨大的子宮腫塊，用紗布加持其中一處子宮腫塊（位于一側(cè)子宮角）將其牽引出創(chuàng)口，沿子宮角向前找到一側(cè)卵巢，用紗布隔離腹壁的切口。在卵巢系膜上無明顯血管處切一小口，暴露卵巢懸韌帶，采用三鉗法結(jié)扎，切斷卵巢懸吊韌帶及動、靜脈血管。使用手術(shù)鑷夾持斷端少許組織，確認無出血后，松開使其自動縮回腹腔。用相同的方法將另一側(cè)卵巢切除[8]。將子宮角和雙側(cè)卵巢完全拉出切口，暴露子宮體，將雙側(cè)子宮闊韌帶上的子宮中動脈進行雙重結(jié)扎；子宮闊韌帶進行集束結(jié)扎，切斷子宮中動脈，然后切斷子宮闊韌帶，最后貫穿結(jié)扎子宮體。采用三鉗夾法結(jié)扎子宮體，結(jié)扎的同時拿掉最外側(cè)的第1把止血鉗，然后在第2和第3把止血鉗之間，切斷子宮體（注意避免損傷其腹側(cè)的膀胱）[9]。檢查腹腔內(nèi)有無血管破裂出血現(xiàn)象，乳酸林格液沖洗術(shù)區(qū)，依次縫合。調(diào)整呼吸麻醉機強度，使患犬逐漸蘇醒。

3.3 術(shù)后

3.3.1 病理解剖學觀察（見圖1~圖5）

切除的子宮雙側(cè)子宮角各發(fā)生一球形腫瘤。

由圖1可知，腫瘤表面光滑、有完整的包膜。由圖2、圖3可知，左側(cè)子宮腫瘤直徑約為6 cm、切面呈白色、質(zhì)軟、似魚肉狀、有一富含血液的空腔。由圖4、圖5可知，右側(cè)子宮腫瘤直徑約為8 cm、切面為白色、質(zhì)地略韌、可見纖維組織交錯排列。

3.3.2 顯微病理組織學診斷

從手術(shù)摘除的子宮腫瘤組織中分別選取合適部分制成石蠟切片，進行組織細胞形態(tài)學觀察和鑒定（見圖6~圖8）。由圖6可知，子宮腫瘤組織切片低倍鏡下可見腫瘤組織由大量增生的膠原纖維以及瘤細胞構(gòu)成。由圖7可知，纖維與瘤細胞呈交錯、旋渦狀排列。由圖8可知，瘤細胞主要呈梭形，但異型性較大，部分可見核分裂，與健康母犬子宮壁平滑肌層組織切片相比較，判斷為子宮肉瘤[10]。

3.4 治療結(jié)果

患犬術(shù)后抗菌消炎，第2 d患犬精神狀況已恢復、各項體征均正常；食欲、飲欲、排便均正常。患犬手術(shù)后第10 d，來我院拆線，精神佳，檢查傷口愈合良好。患犬術(shù)后2月復查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，預后良好。

4 討論

子宮肉瘤是一種來源于結(jié)締組織、平滑肌或子宮間質(zhì)的惡性腫瘤疾病，侵襲力強且進展迅速。很多子宮肉瘤病例無明顯的臨床癥狀，表現(xiàn)出癥狀的病例與子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌有相似之處，并無臨床特異性，影像學診斷很難區(qū)分。因此，子宮肉瘤在手術(shù)前診斷困難，需手術(shù)取出肉瘤后，進行病理組織學檢查才能確診[11]。發(fā)生于子宮肌層內(nèi)的肉瘤表現(xiàn)為腹痛癥狀或無癥狀。本病例即為無癥狀表現(xiàn)。發(fā)生于子宮內(nèi)膜的肉瘤或由肌層浸潤到子宮內(nèi)膜的肉瘤，會出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血癥狀，如若肉瘤出現(xiàn)潰爛壞死，還會出現(xiàn)大量、帶有惡臭的血性排液。發(fā)生于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的肉瘤或?qū)m頸肉瘤，可在陰道內(nèi)或?qū)m頸口處發(fā)現(xiàn)軟脆、易出血的腫瘤。此病在晚期，會轉(zhuǎn)移到盆腔或腹腔內(nèi)的臟器，此時在局部會表現(xiàn)出明顯的疼痛，并伴有低熱、血性腹水、惡病質(zhì)或重度貧血等癥狀[3]。引起體細胞突變的因素有許多，如內(nèi)分泌失調(diào)、微量元素缺乏、炎癥、創(chuàng)傷、接觸化學致癌物、輻射、細菌等，各因素之間相互作用、綜合作用。子宮肉瘤的發(fā)生可引起以增殖相關(guān)基因過表達、抑癌基因突變、未分化細胞原癌基因激活癌變等基因改變。本病例中，患犬處于老齡階段，細胞變異隨著年齡增長而積累，所以顯著增加了子宮肉瘤的發(fā)生風險。同時患犬年齡過大，雌激素分泌水平降低，導致子宮肌層萎縮，為致瘤因子提供了有利場所[12]。

麻醉前，使用藥有助于消除動物的恐懼、減少疼痛和不適；減少唾液分泌，防止嘔吐、防止異物性肺炎；增加心率，加強心血管作用；抑制胃腸蠕動，防止牽引腸管疼痛。本病例為老齡犬，麻醉風險大，手術(shù)中存在許多隱性風險，減少麻醉用藥量和改善全身麻醉反應，對于老年犬是十分必要的，但這對于醫(yī)生的臨床麻醉技術(shù)是極大考驗[13]。術(shù)前應對患犬進行身體狀況分級評估，本病例患犬評估為二級，主要器官輕微病變，但代償健全、無臨床癥狀[14]。術(shù)前制定詳細周密的手術(shù)計劃，手術(shù)期間進行支持療法和對癥療法，整個手術(shù)的麻醉期間，需要有專人對患犬的各項生理體征進行監(jiān)測，若出現(xiàn)異常情況，需立即做出處理，以確保手術(shù)的順利進行。

為避免患犬癌細胞擴散，需將腫瘤基部的組織進行完全清除，建議對可疑腫瘤轉(zhuǎn)移的組織實施徹底摘除。本病例在手術(shù)過程中，將與腫瘤基部所粘連的組織實施全部摘除，清理至可見健康、新鮮的組織，并將創(chuàng)口進行徹底沖洗[15]。主手術(shù)完畢后，應檢查腹腔內(nèi)有無血管破裂出血現(xiàn)象，若有應及時止血。腫瘤手術(shù)中，及時有效地止血是關(guān)鍵，因腫瘤組織內(nèi)含有大量血管供應，一般體積都較大，內(nèi)儲大量血液，腫瘤組織切除后，會導致體循環(huán)的血容量急劇減少，有可能會引起患犬失血性休克，甚至死亡[15]。因此，在手術(shù)過程中要注意補充血容量。

5 結(jié)論

腫瘤切除手術(shù)對未發(fā)生癌細胞轉(zhuǎn)移的患犬治療效果顯著，且術(shù)后復查未發(fā)現(xiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移，預后良好。