強脈沖光治療瞼板腺功能障礙性干眼的臨床觀察

許福榮，姚衛蘭，林頌梅，滿潔，巫紅雁，劉順輝，陳麗華，馮勁，宋宏錦

(東莞市東南部中心醫院眼科，廣東 東莞 532710)

瞼板腺是全身最大的皮脂腺，主要分泌瞼 酯[1]，形成淚膜脂質層，防止眼表水液層的過度蒸發，促進淚膜擴散，防止淚膜破裂[2]；瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是一種以瞼板腺終末導管阻塞和/或瞼脂分泌的質或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，引起淚膜異常和眼表炎性反應，導致眼部刺激癥狀，嚴重時影響視功能。MGD是蒸發過強型干眼的主要原因，瞼板腺按摩聯合藥物治療是目前MGD性干眼的主要治療方法，但效果有限。強脈沖光(intense pulse light，IPL)最初主要用于皮膚座瘡、酒糟鼻治療，目前越來越多用于治療干眼。為探索IPL治療MGD干眼的臨床價值，尋找更好的治療方法，經過查找文獻資料，設計了一套適合我院的流程，為患者實施了治療，收集到部分患者的完整資料，進行分析，效果值得肯定。

1 對象與方法

1.1 對象

選取東莞市東南部中心醫院眼科2019年 10月至2019年12月收治的64例(共64眼，取右眼作為研究對象)MGD性干眼患者，采用隨機分配方法分為觀察組與對照組，每組32例(32眼)。兩組性別、年齡、病程時間等基礎資料差異無統計學意義(表1，P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料與治療前資料(n=32，x±s)Table 1 General data and pre-treatment data of the two groups (n=32,)

表1 兩組患者一般資料與治療前資料(n=32，x±s)Table 1 General data and pre-treatment data of the two groups (n=32,)

MGD診斷標準參照我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017年)[3]：1)瞼緣和瞼板腺開口異常；2)瞼脂分泌異常；3)具有眼部癥狀；4)瞼板腺缺失；5)脂質層厚度異常。第1和2項中出現任何一項即可診斷瞼板腺異常，結合第3項眼部癥狀，有癥狀者診斷為MGD。第4和5項為加強診斷指標。

干眼診斷標準參照《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[4]：1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)≤5 s或Schirmer I試驗≤5 mm/5 min；2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜Schirmer I試驗≤ 10 mm/5 min，同時角膜熒光素染色結果陽性。

入組標準：1)經檢查診斷為MGD性干眼的初診患者；2)患者簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。排除標準：非初始治療患者，有眼部器質性病變、眼部手術史、眼部外傷史、精神病和全身重要臟器疾病。

1.2 治療方法

每2周1次，共3次。1)IPL治療：平臥位，清潔雙眼瞼及顏面部皮膚，濕紗塊遮蓋雙眼，涂超聲耦合劑；設置治療參數(QUEEN-93光子治療儀，武漢奇致激光技術有限公司)：脈沖波長 560 nm，脈沖類型3，脈寬6 ms，延時50 ms，能量密度13 J/cm2；沿眶外緣、眶下緣皮膚垂直照射4～6個點。2)瞼板腺按摩：表麻后用瞼板腺按摩鑷擠壓排出瞼脂，清潔瞼緣、沖洗結膜囊，冷敷10 min，瞼緣涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏，3.5 g/支，西班牙Alconcusi,S.A.公司)。3)常規用藥：妥布霉素地塞米松滴眼液(5 mL:妥布霉素 15 mg/瓶，齊魯制藥有限公司)，2次/d，1周停藥；羥糖甘滴眼液(8 mL/瓶，成都青山利康藥業有限公司)，4次/d，6周停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 干眼癥狀

采用眼表疾病指數量表(Ocular Surface Disease Index，OSDI)進行評分，總分100，≤12分為正常，13～20分為輕度，21～45分為中度，≥46分為重度。

1.3.2 干眼體征

1)BUT＞10 s為正常。2)角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)：將角膜分為 4個象限，各象限視染色程度記為0～3分。無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，＞30個點狀著色但未融合為2分，角膜著色融合、出現絲狀物及潰瘍為3分，＞0分為異常。3)Schirmer I試驗：5 min ＞10 mm為正常值。

1.3.3 瞼板腺功能評價

1)每個瞼板腺評分為0～3：瞼板腺分泌物液體清亮、透明為0分，液體混濁為1分，混濁顆粒狀為2分，濃稠如牙膏狀為3分。0分為正常，1分及以上為異常；擠壓右眼上下瞼中央5條腺體，每眼瞼0～15分，上下眼瞼得分相加，共計0～30分。2)瞼板腺排出能力：0分為擠壓眼瞼，可見全部5個腺體具有分泌物排出能力；1分為擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力；2分為擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力；3分為擠壓眼瞼，無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。0分為正常，1分及以上為異常；擠壓右眼上下瞼中央5條腺體，每眼瞼0～3分，上下眼瞼得分相加，共計0～6分。

1.3.4 眼壓

采用非接觸眼壓計測量(Non-Contact Tonometer，NCT)。

1.4 療效評價

滿足以下3項即為治愈：1)干眼癥狀為完全消失，OSDI分數≤12；2)干眼體征：BUT ＞10 s，CFS為0分，Schirmer I試驗＞10 mm；3)瞼板腺功能恢復正常。

滿足以下2項為好轉：1)干眼癥狀基本消失，OSDI分數13～32；2)干眼體征：BUT 5～10 s，CFS為0分，Schirmer I試驗5～10 mm；3)瞼板腺功能有所恢復。

滿足以下3項為無效：1)干眼癥狀未消失，OSDI分數＞32；2)干眼體征：BUT 5～10 s，CFS＞ 1分，Schirmer I試驗5～10 mm；3)瞼板腺功能未 恢復。

總有效率=(治愈數+好轉數)/總數×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件分析數據。計量資料用均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。多組間對比采用方差分析，F值檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前兩組干眼癥狀、干眼體征、瞼板腺功能對比差異無統計學意義(P＞0.05，表1)；治療后兩組癥狀、體征均較治療前明顯改善：與治療前相比，兩組OSDI評分、BUT、CFS、瞼板腺分泌物性狀及排出能力評分差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療后2、4周觀察組與對照組對比，OSDI評分、BUT、CFS、瞼板腺分泌物性狀及排出能力改善更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)；Schirmer I試驗、NCT差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后6周觀察組與對照組各項指標差異無統計學意義(P＞0.05；表2)。

表2 兩組患者治療前后資料比較()Table 2 Comparison of data before and aft er treatment in the 2 groups (x±s)

表2 兩組患者治療前后資料比較()Table 2 Comparison of data before and aft er treatment in the 2 groups (x±s)

經過6周治療，觀察組共有28例(87.5%)治療有效；對照組24例(75%)有效；兩組治療效果相比較，觀察組有效率更高，優于對照組，差異有統計學意義(P=0.021，表3)。兩組治療期間眼壓均未出現異常升高，未出現不良反應。

表3 兩組治療效果比較(n=32)Table 3 Comparison of treatment effect between the two groups (n=32)

3 討論

瞼板腺導管上皮細胞過度角化，導致瞼板腺開口阻塞，瞼板腺分泌物的質或量的改變導致瞼脂黏稠度增加及降低淚膜的穩定性[5]。淚膜不穩定會導致眼表損害惡性循環：淚膜不穩定→菌群改變→釋放內毒素及細胞毒素→眼瞼炎癥→脂質改變→高滲透壓→細胞損傷→結膜、角膜細胞凋亡→神經刺激→神經源性炎癥→細胞因子釋放→杯細胞丟失→淚膜不穩定。MGD性干眼治療以打斷惡性循環閉圈、去除致病因素，眼表炎癥消退、瞼板腺正常分泌、淚膜穩定，達到緩解臨床癥狀為目的。

IPL是治療瞼板腺功能障礙的一種新方法，能夠有效改善患者眼部癥狀[6]。IPL光熱效應可使瞼板腺周圍小血管閉塞，阻斷炎性介質的釋放，降低淚液中炎癥因子IL-17A和IL-6的水平，降低PGE2的水平，減輕炎性反應，并有助于殺滅細菌及螨蟲；IPL同時具有透熱作用，可以軟化瞼脂，且沒有熱敷導致炎癥擴散的風險；IPL后即刻進行瞼板腺按摩，瞼板腺分泌物更易于清除。

既往研究[7-8]發現：平均每月1次IPL聯合瞼板腺按摩治療，能顯著降低瞼緣充血、水腫，改善瞼脂性狀，降低OSDI評分并且提高BUT，使患者干眼癥狀得到顯著改善。戴鵬飛等[9]研究發現：IPL聯合瞼板腺按摩治療MGD性干眼不僅效果強于傳統的眼瞼熏蒸按摩治療，其效果維持時間同樣顯著優于傳統治療。

IPL在治療MGD性干眼的過程中需專業人員操作，出現不良反應及并發癥的概率很小，有極少部分患者出現局部發紅或腫脹，經冰敷后可有效緩解。但也有報道由于眼部保護措施不到位及未經專業工作人員治療后出現眼部并發癥，如不戴眼罩進行治療，可能出現雙眼疼痛、畏光[10]，甚至前葡萄膜炎[11-12]。因此，進行IPL治療時嚴格的眼部保護是很有必要的。此外，只有輕度色素沉著的皮膚可以接受IPL治療，深色皮膚不能耐受，相對容易產生不良反應。

IPL治療MGD性干眼安全、有效，且操作簡單，應用IPL治療后大部分患者能明顯改善主觀不適癥狀及體征，提高視覺質量。尤其對于干眼癥狀體征較明顯的患者，IPL的治療介入能讓患者癥狀體征更早得到緩解，治療有效率更高，提高患者滿意度。傳統治療方法雖然也有一定效果，但起效相對較慢、效率較低，患者的滿意度不高。綜上所述、IPL是治療MGD性干眼快捷、安全、有效的方法。