基于信息管理系統的臨床路徑績效管理方案探索

曾源源

廣州中醫藥大學順德醫院醫務科，廣州順德 528333

研究表明臨床路徑有利于完善醫院成本管理、降低醫療服務價格[1]。衛生主管部門出臺系列政策、意見，如：《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》國辦發[2015]33 號[2]。2010—2019 年間，國家中醫藥管理局共發布282 個中醫臨床路徑方案。 2018 年，佛山市順德區將出院患者臨床路徑管理率納入醫改指標。部分省市衛生主管部門更列為專項工作，如：安徽省成立了臨床路徑管理指導中心，在省衛計委的領導下對縣級公立醫院進行督查，排名通報[3]。內蒙古自治區以區衛生服務云平臺為依托，以互聯網VPN 通道實現全區三級醫院臨床路徑數據監測[4]。

1 國內相關研究

張潘等學者[5]按照經濟水平和地理位置將我國劃分為7 個地區進行公立醫院臨床路徑開展及管理狀況調查分析，認為臨床路徑管理的深度和廣度有待提高。 劉天釗等學者[6]運用PDCA 管理臨床路徑，提高入徑率。而實際情況是臨床科室及醫生對路徑不重視[7]，認為是行政科室的政績工程，加大政策執行阻力。 原因在于路徑使用未配套系統以實現醫囑開具、數據提取及統計等功能；或雖有系統，但功能欠缺、維護不當，從而加大臨床醫生工作量。

為此，醫療機構紛紛探索信息化臨床路徑管理：徐燕梅等學者[8]在CIS 數據庫中編寫統計存儲及菜單實現路徑數據提取及處理。 嚴武[9]利用SQL 語句提取HIS 中的相關數據，形成指標進行秩和比分析，以權重系數及秩次確定秩和比（WRSR 值）反映路徑實施效果。但上述方式僅能用于事后評估。因此，部分醫院建立基于HIS 的臨床路徑管理系統，實現路徑導入、執行、監控、變異分析、統計分析功能[10]，開展事中事后管理。

近年，多省實施DRGs 分組結算。 而臨床路徑被認為是應對DRGs 付費模式、控制相關指標的最優解決方案[11]。林家榮等學者[12]采用回顧性分析方法，通過對同一臨床路徑下不同DRGs 分組患者的運營指標進行比較，探索路徑與DRGs 結合的管理模式。

2 常見問題及原因分析

除臨床認識與系統功能外，還存在績效配套不足和管理模式落后、質控受阻等問題。

2.1 路徑績效獎勵動力不足

基層醫療機構因資金不足，對路徑獎勵力度不夠，難以提高醫生路徑依從性。

2.2 路徑管理模式相對滯后

以科室為單位配置兼職路徑管理員的路徑管理模式，難以滿足病種增長需要；對交叉學科病種（如膝關節骨性關節炎）僅向路徑制定科室開放，不利于路徑優化及相關專科病例入徑。

2.3 系統缺失致路徑質控受阻

缺乏信息化支持，質控工作難以開展：病例清單由臨床科室提供，錯漏現象難以避免，臨床工作量增大，依從性走向惡性循環；人工核對路徑醫囑執行及路徑外醫囑開具，質控員工作量大、效率低。由此引起的質控缺失使路徑績效考核方案流于形式，難以實現路徑該有的規范診療和控費功能。

3 改進措施

3.1 優化臨床路徑管理系統功能

深入科室了解臨床對路徑系統的需求，對臨床痛點、難點進行優化、完善路徑管理系統功能。 新增醫囑套功能：根據路徑方案制定醫囑套實現一鍵開具醫囑[13]；質控功能：對“發生手術部位感染”等系統無法識別的指標設為必選項，由醫生統一勾選，后臺數據采集，同時對路徑外的醫囑錄入，設置錄入變異種類和原因的前置條件條件，以進一步優化路徑；統計功能：導出統計數據及病例清單，便于科室及醫務科開展院科兩級質控。 優化系統后，既較少醫護人員工作量，也保證數據的準確性、及時性、完整性，為臨床、管理雙贏奠定基礎。

3.2 配套措施

3.2.1 加強培訓 通過臨床路徑方案與管理會議、系統培訓，讓醫生了解路徑意義，掌握系統操作技巧：醫務科與信息科到科室開展一對一現場培訓，確保路徑管理員均能維護系統，醫生均會操作。

3.2.2 改革科室路徑管理模式 以病種為單位配置路徑管理員，系統維護及時；對交叉學科路徑采用“多科商定，一科管理”的模式，由交叉學科共同制定、優化、使用路徑，指定一名管理員維護。既優化路徑方案，又規范了診療行為，更提高病種入徑率。

3.3 臨床路徑績效方案探索

2016—2019 年，該院結合路徑管理系統對績效管理方案進行探索，依次制定了“以罰為主”“以獎為主”及“獎懲結合”的績效方案。 最終探索出“在醫療機構零投入的基礎上，大大提高臨床積極性的”績效管理方案：

2016 年的“以罰為主”臨床路徑績效方案（系統啟用前）以科室資料及時性及質量、系統維護質量作為績效扣罰指標。同時，對出院患者臨床路徑管理率達到30%或路徑例數較上季度月平均數增加30%的科室予以績效加分。 獎懲分值為0.5～5 分，力度較小，目的是迫使管理員學習維護臨床路徑系統。

2017 年的“以獎為主”臨床路徑績效方案（系統試運行）對出院患者臨床路徑系統管理率前5 名的科室，并根據出院人數按檔位予以2～10 分的績效加分獎勵，以鼓勵醫生習慣操作臨床路徑系統。

2018 年的“獎懲結合”臨床路徑績效方案（系統啟用）借鑒張桂英等學者[14-15]以定量及定性層面確定績效考核指標及以績效分值兌換績效獎金的計算方法，設立臨床路徑專項績效。以出院患者臨床路徑管理率（系統數據）為指標，罰金為獎池，結合質控分值，獎“高”罰“低”。罰：25%～35%（含25%）的科室，每減少1%，扣罰100元；10%～25%（含 10%）的科室，每減少1%，扣罰 150 元；＜10%的科室，扣罰3 500 元。 獎：出院患者臨床路徑管理率≥35%，完成率≥70%的科室，結合質控分值對每例完成病例獎0.3 分，不封頂。 最高峰時獎池達20 000 多元，折算每分超550 元，極大提高臨床積極性。通過建立路徑系統與績效考核聯動機制，醫院不增加投入即大幅度提高路徑管理率。

4 成效

4.1 路徑病種及出院患者臨床路徑管理率顯著提高

信息化管理與績效考核聯動，大大提高醫護人員系統使用主動性，各科室紛紛申請增加符合科室實際的臨床路徑病種，管理率大幅度提高，見圖1。

4.2 多項指標良性發展

4.2.1 運營指標 平均住院日、平均藥比較往年下降，而入徑例數、完成例數、入徑率、完成率較往年明顯上升，見表1。

圖1 2016—2019 年每月出院患者臨床路徑管理率

表1 2016—2019 年臨床路徑數據

表2 2018 年眼耳鼻喉科臨床路徑數據

4.2.2 院科兩級路徑質控落到實處 科室開展路徑質控并定期總結、分析、評估，及時更新路徑方案。 醫院加大質控力度，臨床路徑符合率有所上升，見圖2。

4.2.3 以臨床路徑迎合DRGs 醫保支付方式 2018 年，佛山市開始實行DRGs 醫保支付方式。 醫院以臨床路徑為抓手，減少醫療成本，獲取DRGs 分組差額。2018—2019年醫院DRGs 分組病種費用控制理想，轉虧為盈，扭轉了每年醫保負運營的局面。

圖2 2018—2019 年臨床路徑質控病例數及其符合率趨勢圖

4.2.4 科室多項指標良性發展 以眼耳鼻喉科為例。2018年，該科室在1 個月內新增了7 個臨床路徑病種。 多項指標良性發展，見表2。

5 結語

臨床路徑管理系統與獎懲結合的績效管理方案聯動，能在零投入的基礎上促進路徑廣泛開展。 從而實現提升醫療質量、規范診療行為、控制醫療費用等功能。但對中醫醫療機構而言，系統中藥飲片醫囑錄入功能仍是瓶頸。 而績效考核指標更應根據路徑實際適時調整，保持獎懲動力。