ICD-10的編碼對疾病分類統計質量的影響

黃柏麗

廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧 530023

由現階段的實際情況來看，醫院診療實踐效果的提 高，需要有豐富的案例進行資料分析與參考，這些資料的專業性與規范性，對其利用效果有著直接影響，所以，加強對其專業化與規范化管理非常重要[1]。ICD為國際疾病分類的簡稱，其主要是按照病因病理與臨床表現等不同內容，將同一疾病按照順序組合，借助編碼以分類的一種方法，其可將傳統臨床資料整理成重要的信息，便于對病案進行檢索和管理疾病，對醫學科學研究有促進作用，也便于醫療改革與國際更好地交流。其主要是由世界衛生組織制定，通過多年的修訂，現階段通用的版本為第10版。ICD-10編碼的運用與推廣，可使病案管理標準化得以實現，從而使管理難度有效降低，促使管理效率與管理質量顯著提升[2]。通過對現階段ICD-10編碼工作分析發現，由于疾病有一定的復雜性，病案首頁中的診斷名稱數量相對較多，因此，在工作人員對ICD-10編碼知識不夠了解的前提下，疾病分類統計質量會受到直接影響，此種影響也會引發疾病處理方法的不準確，因此，對有關問題予以解決具有顯著的現實意義[3]。該文于2017年5月—2019年5月選取165份病歷樣本為研究對象，對ICD-10編碼對疾病分類統計質量的影響分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取165份病歷樣本，均為病案編目管理系統中記錄的病歷。

1.2 方法

把膽囊炎作為關鍵詞，借助病案編目系統全年的閱讀樣本病歷。借助ICD-10標準，把膽囊炎疾病分型當成軸心，對病歷診斷編碼予以有效檢查與認真核實，記錄分類錯誤數據，對編碼的準確性進行分析與評價。

1.3 統計方法

采用SPSS 12.0統計學軟件分析數據，計數資料以頻數和百分比（%）表示。

2 結果

所有病歷樣本中，編碼正確有154例，正確率93.33%（154/165）；編碼錯誤有11例，錯誤率6.67%（11/165），包括7例急性單純性膽囊炎，所占比例7.95%，3例慢性膽囊炎，所占比例6.00%，1例急性化膿性膽囊炎，所占比例5.26%，0例急性壞疽性膽囊炎，0例急性膽囊穿孔。見表1。

表1 膽囊炎不同分型的錯誤編碼分布情況

3 討論

3.1 ICD-10編碼準確性的影響因素

該次研究發現，所有病歷樣本中，編碼正確有154例，正確率93.33%；編碼錯誤有11例，錯誤率6.67%，包括7例急性單純性膽囊炎，所占比例7.95%，3例慢性膽囊炎，所占比例6.00%，1例急性化膿性膽囊炎，所占比例5.26%，0例急性壞疽性膽囊炎，0例急性膽囊穿孔，說明該院的編碼準確性依然需要加強，還需促使疾病分類統計質量有效提升。借助研究分析與研究，對引發ICD-10編碼不準確的原因進行總結，主要有如下幾方面。

①臨床與ICD-10對疾病診斷名稱不統一：疾病名稱與分類是相對應的關系，無疾病名稱或者名稱錯誤，不能科學分組，說明疾病名稱是達到ICD的基本條件[4]。但目前國際方面還未有標準化的疾病命名，各個國家疾病診斷名稱一般都沿用自身的習慣，導致疾病診斷名稱不統一。此外，我國運用的診斷術語不規范現象較普遍，例如醫師責任心較弱，將癥狀取代疾病的名稱，習慣通過上級醫師傳授書寫診斷，致使人為的編碼難度明顯增大，影響了編碼的準確性，降低了疾病分類統計質量[5]。如在進行研究時，臨床醫師診斷疾病后，診斷書上僅寫了膽囊炎，未明確病理分型，致使病歷編碼不準確，進而對編碼準確性造成影響[6]。②編碼使用不科學：其會導致編碼不準確的主觀因素，表現為病案統計人員診斷選擇錯誤等[7]。此種現象是由于疾病分類編碼專業性較強，對技術要求較高，統計人員應對編碼章節類目等充分掌握，還應該具備豐富的臨床醫學知識。但是在現階段而言，疾病編碼人員專業性一般不強，還可能沒有經過培訓上崗，影響編碼分類的準確性。此外，編碼人員的責任心不強，僅是按照病案首頁進行編碼，未翻閱病歷，沒有檢查了解和其他疾病的診斷情況，導致編碼質量不高[8]。如就診患者中多數為急性單純性膽囊炎，若編碼人員工作不嚴謹，沒有仔細翻閱病歷，很容易把所有類型的急性膽囊炎都納入急性單純性膽囊炎中。③診斷選擇錯誤：膽囊炎在臨床上是一種常見的疾病，具有較高的發病率，患者通常會伴隨多種疾病，如胰腺炎以及膽囊結石等，這類患者的診斷名稱相對較多，臨床醫師在填寫診斷書的過程中，通常比較隨意，按照統計報表為核心，若此診斷選擇錯誤，會導致疾病分類錯誤，進而影響疾病分類統計質量[9]。④填寫病歷錯誤：因為部分因素的影響，臨床病歷有信息不準確的現象，一些患者不填寫真實的姓名與年齡，用其他代替，雖然對醫院收容與經濟效益沒有影響，但對醫院進行醫學教學與科研有不利影響，尤其會對ICD-10性別、年齡分組疾病的分類造成直接影響，引發數據不夠真實，表述不準確，對患者的治療情況不能充分反映，會引發報出治愈率高的情況，對統計質量造成不利影響[10]。⑤治療結果判斷不準確：ICD-10疾病名稱和具體治療效果沒有對應，部分疾病已經明確診斷，例如患者住院2周，相關檢查單與報告單病歷都完整，患者出院時，醫師為了提高治愈率，則會填寫治愈，這很不確切，也與客觀事實不符，不能將出院患者的治療情況更真實地反映出來，對統計質量造成直接影響，引發不真實報出治愈率過高的情況出現。

3.2 疾病分類統計質量的提升措施

通過對ICD-10編碼準確性影響因素的分析發現，引發編碼不準確的因素為醫院不夠注重疾病分類統計工作、編碼人員責任心不強以及臨床醫師診斷書的書寫不夠規范等。因此，為了促使編碼準確性與疾病分類統計質量的提高，應予以科學的改善對策，具體如下。

（1）對ICD-10編碼質量加強重視：①倡導醫院領導人員需對ICD-10編碼的重要性與必要性充分認識，進而切實落實疾病分類統計在醫院管理中的作用；②醫院需加強對臨床醫師對疾病分類統計的掌握。現階段，ICD-10編碼在我國各級醫院被廣泛運用，臨床醫師屬于重要的參與者，對其需充分掌握。目前，我國醫科大學醫學教育已經均開設疾病分類課程，可為醫師對編碼與規范書寫診斷書等提供有力條件[11]。對于以上問題，為了加強臨床醫師對ICD-10編碼的重視與關注，保證出院診斷書規范書寫，顯著提高疾病分類統計質量，醫院需定期組織臨床醫師學習，全員參與，對編碼分類知識進行普及，還可以指定規范的疾病診斷書寫標準，要求所有醫師根據規范標準書寫診斷書，進而為疾病分類的準確性提供保障。此外，將醫師診斷書書寫質量和績效考核結合，建立獎懲機制，使臨床醫師的工作積極性顯著增強。（2）促使編碼人員職業能力的增強，提高其業務素養：一方面，對編碼的科學性特點充分認識，其具有較高的專業性和較強的操作性，需要工作人員具備豐富的醫學基礎和較強的編碼技能。所以，需對從事編碼的工作人員嚴格考核，確保滿足資歷要求后才可上崗，避免工作人員的職業能力不強，對編碼質量造成直接的干擾，導致疾病統計質量較低。由于編碼工作復雜性較強，醫院需對在崗人員的學習情況定期監督，并不斷地參加培訓工作，增強在崗人員的業務能力。另一方面，編碼人員除了豐富自身專業技能外，還應具有嚴謹的工作態度，不可盲目追求編碼速度，應在編碼中保持嚴謹、認真的態度，顯著提高編碼準確性，為確保疾病分類統計質量的提高提供有力條件[12]。

綜上所述，ICD-10編碼作為醫院病歷管理的重要方法，其在病案病理中運用有顯著的效果，有助于病案室管理更加規范與標準，但因為受到不同因素的影響，ICD-10不準確的情況依然存在，所以，醫院需組織臨床醫師與編碼人員需注重對ICD-10編碼有關知識的掌握，提高統計信息的管理能力，使編碼技能有效增強，提高編碼準確性，有效提升疾病的分類統計質量。