實習(xí)護(hù)生PICC置管護(hù)理認(rèn)知及教學(xué)對策分析

徐文娟，葛圓，韓葉芬

廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧 530200

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)上肢的外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房交接處的中心靜脈導(dǎo)管[1]。現(xiàn)在，PICC技術(shù)在我國臨床的應(yīng)用越來越廣泛，經(jīng)研究B超引導(dǎo)入路提高了PICC插入的平均成功率，特別是對肘部淺靜脈狀況差的患者[2]。然而根據(jù)護(hù)理方式、置管位置不同，PICC置管會并發(fā)靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、血栓形成、導(dǎo)管破損等并發(fā)癥[3]。因此加強(qiáng)護(hù)士對PICC的管道護(hù)理的認(rèn)識以增加患者置管安全性尤為重要。為了解該院護(hù)生對PICC置管護(hù)理知識的認(rèn)知及教學(xué)現(xiàn)狀情況，正確評價學(xué)生及教學(xué)存在的問題，研究在2019年3—6月對不同三級甲等綜合醫(yī)院100名實習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，對南寧市5所三級甲等綜合醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西區(qū)人民醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、廣西民族醫(yī)院）100名實習(xí)結(jié)束的護(hù)生作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科四年級學(xué)生；②經(jīng)過10個月臨床實習(xí)；③實習(xí)單位為三級甲等綜合醫(yī)院；④本科在校階段經(jīng)過同樣的；⑤自愿參加該研究，能正確理解問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①專科護(hù)理學(xué)生；②臨床實習(xí)時間不足10個月；③非三級甲等綜合醫(yī)院實習(xí)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 該研究采用問卷調(diào)查法，以匿名形式。問卷在咨詢相關(guān)專家基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計，進(jìn)行了小樣本預(yù)實驗后反復(fù)修訂。問卷設(shè)置為單選題、多選題，由三部分組成：①基本信息，包括年級、年齡、性別、學(xué)歷、實習(xí)時間、實習(xí)地點、實習(xí)醫(yī)院類別、在校學(xué)習(xí)課程等；②有關(guān)PICC置管護(hù)理知識的知曉情況，包括參與護(hù)理、管道護(hù)理、健康教育、適應(yīng)證、禁忌證等10個條目護(hù)理內(nèi)容。③影響實習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)與實踐PICC置管護(hù)理內(nèi)容的相關(guān)因素，包括在校教學(xué)與實習(xí)帶教的重視程度、在校理論學(xué)習(xí)階段課程涉及的內(nèi)容、醫(yī)院培訓(xùn)、個人因素等。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場或者網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查的形式，由研究者統(tǒng)一發(fā)放問卷。回收問卷時統(tǒng)一檢查，有漏寫或者不規(guī)范當(dāng)場還給調(diào)查對象，重新修改。發(fā)放問卷100份，回收問卷100份。

1.3 觀察指標(biāo)

評價PICC管道護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知情況。管道護(hù)理內(nèi)容共計10題，每題計1分，答題正確計1分。8~10分為基本知曉，3~7分為部分知曉，2分以下為完全不知曉。評價影響知曉率的相關(guān)因素用百分比（%）表示。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料采用百分率（%）進(jìn)行描述。等級資料非正態(tài)性分布采用秩和檢驗分析，P＞0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

100名實習(xí)護(hù)生中，男生11名，女生89名，年齡22~23歲。均為在臨床實習(xí)了10個月，包括內(nèi)科9周、外科8周、婦產(chǎn)科4周、兒科4周以及其他科室15周。

2.2 實習(xí)護(hù)生對PICC管道護(hù)理知識認(rèn)知

參與管道護(hù)理的比例為68名（68.0%），回答正確率最高的是PICC置管的適應(yīng)證64名（64.0%），知曉率最低的是PICC置管封管方法35名（35.0%），見表1。

表1 實習(xí)護(hù)生對PICC管道護(hù)理知識知曉情況[n（%）]

2.3 教學(xué)醫(yī)院與非教學(xué)醫(yī)院護(hù)生PICC管道護(hù)理知識的知曉情況

教學(xué)附屬醫(yī)院與非教學(xué)類附屬醫(yī)院護(hù)生PICC管道護(hù)理知識的知曉情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表2。

表2 不同類別醫(yī)院實習(xí)護(hù)生PICC管道護(hù)理知識的知曉情況

2.4 影響實習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)與實踐PICC置管護(hù)理內(nèi)容的相關(guān)因素分析

影響實習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)與實踐PICC置管護(hù)理內(nèi)容的相關(guān)因素中，其影響因素排在首位的是學(xué)校因素（57.4%），其次是臨床帶教因素（30.0%），見表3。

3 討論

3.1 實習(xí)護(hù)生對PICC管道護(hù)理的認(rèn)知現(xiàn)狀

PICC在臨床應(yīng)用越來越廣泛，且給很多患者帶來了福音，但是護(hù)理人員認(rèn)知情況不佳。相關(guān)文獻(xiàn)[4]對309名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PICC認(rèn)知態(tài)度現(xiàn)狀調(diào)查，醫(yī)護(hù)人員總體認(rèn)知有待提高，需加強(qiáng)培訓(xùn)。現(xiàn)在我們從實習(xí)護(hù)生護(hù)理人員最初的階段調(diào)查，提供一個更好的維度來提高護(hù)理人員對PICC的認(rèn)知。調(diào)查中認(rèn)知率最高的是PICC的是適應(yīng)證為64名（64.0%），知曉率最低的是PICC置管封管方法35名（35.0%）。不管從哪個方面看，雖然實習(xí)護(hù)生對PICC有一定的了解，但得分率普遍偏低，大多正確率不超過50.0%。分析其原因，在校有關(guān)PICC的知識涉及不深，護(hù)生沒有扎實的基礎(chǔ)。其次，由于PICC技術(shù)的操作特殊性，實習(xí)護(hù)生大多沒有實踐的機(jī)會，本身的積極性不高，導(dǎo)致對PICC尤其是技術(shù)操作方面認(rèn)知率不高。

表3 影響實習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)與實踐PICC置管護(hù)理內(nèi)容的相關(guān)因素（n=100）

3.2 影響護(hù)生PICC管道護(hù)理的因素分析

根據(jù)該調(diào)查結(jié)果，影響護(hù)生PICC管道護(hù)理學(xué)校因素高達(dá)57.4%。護(hù)生普遍認(rèn)為學(xué)校對PICC管道教育方面的重視程度不夠，教學(xué)內(nèi)容較少涉及PICC置管護(hù)理內(nèi)容。在護(hù)生實習(xí)前也未進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。在一定程度上，教學(xué)課程與臨床應(yīng)用上存在脫節(jié)現(xiàn)象。30%的護(hù)生認(rèn)為影響PICC置管技術(shù)的因素與醫(yī)院有關(guān)，認(rèn)為科室對PICC置管技術(shù)的培訓(xùn)太少。護(hù)理技術(shù)的熟練掌握主要靠反復(fù)的實踐練習(xí)，實習(xí)期間醫(yī)院是實踐的主要場所，臨床護(hù)理實踐是培養(yǎng)實習(xí)護(hù)生適應(yīng)護(hù)士角色的重要過程，對護(hù)生的職業(yè)發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響[5-6]。根據(jù)收集的資料中實習(xí)護(hù)生的反映：教學(xué)類附屬醫(yī)院對PICC置管技術(shù)的完全不知曉率為13.1%（8/61），而非教學(xué)附屬類醫(yī)院的完全不知曉率為23.07%（9/29）。所以無論是教學(xué)醫(yī)院還是非教學(xué)醫(yī)院都因該制定規(guī)范統(tǒng)一實訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，提高醫(yī)院對PICC的教學(xué)。該研究中，67名實習(xí)護(hù)生對于PICC置管技術(shù)學(xué)習(xí)的熱情主動性不夠。護(hù)生個人因素也占一定比例，如個人學(xué)習(xí)主動性不夠。作為一個本科畢業(yè)護(hù)士，應(yīng)該對包含PICC置管技術(shù)在內(nèi)的新技術(shù)有接受和學(xué)習(xí)能力。善于思考、樂于接受新鮮事物、有學(xué)習(xí)的積極性，這應(yīng)該是每個護(hù)生應(yīng)該具備的認(rèn)知，才能適應(yīng)臨床的發(fā)展不被淘汰。

3.3 提高護(hù)生PICC管道護(hù)理知識認(rèn)知與護(hù)理能力的應(yīng)對策略

3.3.1 學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)護(hù)生規(guī)范化教育，完善人才培養(yǎng)方案《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[7]指出：護(hù)理事業(yè)發(fā)展要以需求為導(dǎo)向。在PICC技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛的情況下，學(xué)校應(yīng)積極響應(yīng)“通科知識培養(yǎng)+專科知識輔修”的人才培養(yǎng)特色方案，“三位一體”護(hù)理學(xué)人才培養(yǎng)模式[8]對實習(xí)護(hù)生來說，PICC專科知識的缺乏很大程度來源于學(xué)校教育的缺失。因此，加強(qiáng)護(hù)生的規(guī)范化教育至關(guān)重要。在本科教育期間通過一系列的培訓(xùn)和教育加強(qiáng)護(hù)生對PICC技術(shù)的認(rèn)知，可將PICC技術(shù)設(shè)立為獨立的專科課程行PICC管道護(hù)理的模擬實驗將PICC管道護(hù)理為護(hù)生們要掌握的一項護(hù)理操作。對于縮短護(hù)生在校與臨床的差距的問題上，一方面，臨床見習(xí)應(yīng)緊跟授課內(nèi)容，使護(hù)生有更全面的認(rèn)識，清楚地了解到臨床最新技術(shù)的發(fā)展，提高護(hù)生們的積極性。另一方面，本科導(dǎo)師制在醫(yī)學(xué)院校的實施也取得較大的進(jìn)展。導(dǎo)師制”更加注重住培學(xué)員能力培養(yǎng)，形成自主解決問題的技能，最終達(dá)到培養(yǎng)學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力以及自學(xué)能力、創(chuàng)新能力的目的[9]發(fā)揮導(dǎo)師的引導(dǎo)能力，激發(fā)護(hù)生的思考能力，帶領(lǐng)護(hù)生不僅進(jìn)入PICC置管技術(shù)的專科領(lǐng)域，還更深入地了解臨床其他方面的應(yīng)用，以便提高護(hù)生的臨床適應(yīng)力和認(rèn)知能力。因此，學(xué)校應(yīng)該順應(yīng)時代的發(fā)展，緊跟改革的步伐，在授課培養(yǎng)人才的方法上進(jìn)行創(chuàng)新，積極改革課程方案，減少學(xué)校與臨床脫節(jié)現(xiàn)象的發(fā)生，為護(hù)生的發(fā)展創(chuàng)造提供平臺。

3.3.2 醫(yī)院規(guī)范培訓(xùn)小組，多渠道，多層面加強(qiáng)PICC的認(rèn)知①提高護(hù)生在臨床上PICC的認(rèn)識率。目前，美國通過認(rèn)證的形式對PICC專科護(hù)士進(jìn)行審核，已形成了成熟的認(rèn)證體系，而我國缺少統(tǒng)一的PICC專科護(hù)士的認(rèn)證和再認(rèn)證制度[10]而導(dǎo)致護(hù)士繼續(xù)學(xué)習(xí)和知識更新的動力降低，對PICC的認(rèn)知缺乏。并且該次調(diào)查中30%的護(hù)生并未見過PICC患者。這兩方面的原因影響了實習(xí)護(hù)生對PICC的認(rèn)識。5年時間，斯坦福醫(yī)院已有了專業(yè)化的PICC護(hù)理團(tuán)隊[9]。我國專業(yè)化的PICC護(hù)理團(tuán)隊也在發(fā)展中。以專業(yè)化的PICC護(hù)理團(tuán)隊來對實習(xí)護(hù)生的培訓(xùn)、講解，有利于實現(xiàn)導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、管理規(guī)范化，并保證了每一位護(hù)生都有機(jī)會接受PICC相關(guān)知識的培訓(xùn)，從而提高護(hù)生們對PICC的認(rèn)知率。

②增加PICC管道護(hù)理的實踐機(jī)會。由于PICC的特殊性，護(hù)生們對PICC管道的維護(hù)機(jī)會并不多，從表1中可以看出，護(hù)生們對PICC尤其是技術(shù)操作方面認(rèn)知率不高。對于實習(xí)護(hù)生來說，除理論的培訓(xùn)外，還應(yīng)增加實踐機(jī)會，鼓勵老師對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行放手不放眼的帶教，給予PICC管道護(hù)理的操作的機(jī)會，在實踐的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對PICC的認(rèn)識。

3.3.3 改變自身態(tài)度，提高主動學(xué)習(xí)能力 護(hù)生對PICC的認(rèn)知度不高，護(hù)生自身也有原因。在調(diào)查的護(hù)生中，一半以上都是被調(diào)劑到護(hù)理專業(yè)，對護(hù)理專業(yè)的學(xué)習(xí)積極性并不高。據(jù)研究[11]表明實習(xí)護(hù)生尋求真知的誠實度和客觀性不夠，被動接受知識的情況較嚴(yán)重，但作為即將進(jìn)入醫(yī)院的新生力量，應(yīng)該具有評判性思維投身于護(hù)理事業(yè)，積極的接受學(xué)習(xí)新事物，以自身的成就來獲得滿足感、職業(yè)認(rèn)同感。護(hù)生可從多方面如相關(guān)醫(yī)學(xué)公眾號、微博、書刊文獻(xiàn)等方面了解醫(yī)學(xué)方面的最新進(jìn)展。醫(yī)學(xué)的發(fā)展是飛快的，只有不斷汲取新的知識才能爭取在這領(lǐng)域有立足之地。

綜上所述，隨著PICC臨床應(yīng)用的逐漸普及，應(yīng)多渠道，多方面，多層次加強(qiáng)護(hù)生們PICC規(guī)范化培訓(xùn)。學(xué)校與臨床形成連續(xù)性教育培訓(xùn)，從而提高護(hù)生們對PICC的認(rèn)知，使護(hù)生們能有效率、有自信適應(yīng)臨床發(fā)展，而對于實習(xí)護(hù)生而言要改變自己的學(xué)習(xí)態(tài)度，鍛煉自己的評判性思維，提高主動學(xué)習(xí)能力，才能在臨床上為患者提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。