超聲引導下富血小板血漿聯合藥物治療帶狀皰疹性神經痛的效果觀察

周增華 廖莎 胡鑫 何睿林 蔣宗濱

廣西醫科大學第二附屬醫院疼痛科（南寧530007）

帶狀皰疹性神經痛（zoster?related neuralgia，ZRN）是水痘?帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）導致患者在出皰疹期間及皰疹愈合后出現的以感覺神經系統損傷為基礎的嚴重神經病理性疼痛，部分患者疼痛會持續數月或數年。自體富血小板血漿（Patelet?rich plasma，PRP）是將患者自身新鮮血液離心后獲得含有高濃度血小板的血漿，PRP中的血小板被激活后可以釋放出多種生長因子，臨床上作為神經修復的輔助治療工具。目前國內外鮮有將PRP用于防治ZRN的案例報道，本研究采用PRP治療ZRN，觀察其治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年10月至2020年6月，本院確診ZRN患者40例。其中男20例，女20例，年齡50～80歲，采用隨機數字表將患者分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、病程和疼痛部位比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組藥物治療：泛昔洛韋，250 mg，每天3次，連用7 d；加巴噴丁膠囊，首日晚上服用300 mg，逐漸增至每天3次，300 mg/次。根據治療效果及患者耐受程度調整劑量，總劑量≤1 800 mg/d，連用4周；甲鈷胺分散片：0.5 mg，每 天3次，連用4周。

1.2.2 觀察組治療藥物同對照組，聯合PRP注射。PRP制備和注射：使用一次性人體靜脈血樣采集容器（生產廠家：云南步帆貿易有限公司，規格：8 mL/管）采集外周血8 mL，放入醫用離心機（生產廠家：云南步帆貿易有限公司；規格：TD6A?WS）離心，參數：離心力2 500±200 g，轉速4 000 r/min，時間10 min。離心結束血樣分四層：貧血小板血漿（platelet?poor plasma，PPP）層、血小板聚集層、分離膠層、紅細胞層；抽取PPP血漿2 mL，棄用，將余下PPP與血小板聚集層混勻備用。患者取俯臥或側臥位，參照椎旁神經阻滯操作規范，超聲引導采用低頻探頭短軸掃描，將神經叢刺激針連接外周神經叢刺激器后（參數：電流1 mA；頻率：2 Hz），平面內穿刺（圖1），待患者自覺疼痛部位出現跳動感，回抽無血液、腦脊液后注射PRP 1 mL。

圖1 B超引導下胸椎旁靶神經注射PRPFig.1 Ultrasound?guided injection of PRP into thoracic paravertebral target nerve

1.2.3 觀察指標（1）疼痛評估采用數字評分量表法（Numerical Rating Scale，NRS），總分10分，0分，無疼痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。記錄兩組患者治療前（T0），治療期的第1天（T1）、第7天（T2）、第14天（T3）及第28天（T4）的疼痛程度。（2）睡眠評估采用阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS），該量表共8個條目，每條從無到嚴重分為0、1、2、3四級評分。總分<4分為無睡眠障礙；4～6分為可疑失眠；>6分為失眠。記錄時點為治療前（T0）和治療后第28天（T4）。（3）記錄治療后各時點加巴噴丁的用藥量以及創面愈合情況和不良反應。

1.2.4 統計學方法使用SPSS 25.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數標準差（）表示，兩組均數比較采用t檢驗，兩組治療前后比較采用重復測量資料兩因素兩水平方差分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS評分比較兩組治療前NRS評分差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組NRS評分均呈下降趨勢，各時點與T0比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后，觀察組各時點NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療前后不同時點NRS評分比較Tab.1 Comparison of NRS scores of two groups at different time points before and after treatment ±s

表1 兩組患者治療前后不同時點NRS評分比較Tab.1 Comparison of NRS scores of two groups at different time points before and after treatment ±s

注：F組間=45.325，P組間=0.000，F時點=52.346，P時點=0.000，F組間×時點=86.275，P組間×時點=0.000，a與T0比較，P<0.05，b與對照組比較，P<0.05

組別觀察組對照組例數20 20 T0 5.8±0.6 5.9±0.4 T1 3.2±0.1ab 4.3±0.2a T2 1.8±0.2ab 3.5±0.2a T3 1.5±0.2ab 3.3±0.3a T4 0.9±0.2ab 2.3±0.3a

2.2 睡眠質量比較兩組治療前睡眠評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組睡眠狀況均較治療前改善，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。

表2 兩組治療前后睡眠情況比較Tab.2 Comparison of sleep condition between the two groups before and after treatment 例

2.3 加巴噴丁用量比較兩組患者治療后，觀察組在T2、T3、T4時點的用藥量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表3）。

2.4 皰疹愈合時間的比較觀察組患者皰疹干涸、結痂及結痂脫落時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表4）。

表3 兩組治療后加巴噴丁用量情況的比較Tab.3 Comparison of gabapentin dosage between the two groups after treatment ±s，mg

表3 兩組治療后加巴噴丁用量情況的比較Tab.3 Comparison of gabapentin dosage between the two groups after treatment ±s，mg

組別觀察組對照組t值P值例數20 20 T1 300±0.0 300±0.0--T2 750±271.4 1 525±237.9 14.679 0.005 T3 525±259.8 1 250±250.5 12.316 0.008 T4 275±270.1 1 075±154.5 19.477 0.000

2.5 治療后不良反應發生情況觀察組未出現穿刺部位出血、氣胸、感染、水腫等并發癥；兩組均未出現藥物的嚴重不良反應。

3 討論

目前ZRN的發病機制尚未完全明確，主要認為是病毒復制導致的炎癥及神經損傷，引起外周及中樞感覺神經元敏感性增加［1］。PRP包含多種生長因子，如轉化生長因子（transforming growth factor?β，TGF?β）、胰島素樣生長因子（insulin?like growth factors，IGFs）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、血管內皮生長因子（vascular endothe?lial growth factor，VEGF）等，這些生長因子具有調節炎癥反應、促進細胞增殖和刺激血管增生等作用［2］，廣泛應用于口腔科、骨科、美容整形等學科。

表4 兩組患者皰疹愈合時間比較Tab.4 Comparison of herpes healing time between the two groups ±s，d

表4 兩組患者皰疹愈合時間比較Tab.4 Comparison of herpes healing time between the two groups ±s，d

組別觀察組對照組t值P值例數20 20--干涸1.5±0.2 8.5±0.3 86.824 0.000結痂2.6±0.4 11.3±0.5 60.763 0.000結痂脫落7.6±1.2 17.7±1.8 20.879 0.000

本研究結果顯示，觀察組患者疼痛及睡眠狀況的改善程度較單純藥物治療組明顯提高。同時加巴噴丁用量較對照組也明顯減少，觀察組治療后患者的皰疹干涸、結痂及結痂脫落時間均明顯短于對照組，且無明顯不良反應發生。推測可能與PRP具有抗炎和促進神經再生、抗菌和組織修復作用有關。

在抗炎方面，ZRN早期損傷引起的局部炎癥反應使感受性神經元過度興奮，誘發神經病理性疼痛。成纖維細胞被血小板釋放的TNF?α和IL?1β等激活，促進細胞增殖［3］；血小板還可通過釋放因子使巨噬細胞聚集并激活，進而釋放IL?10、TNF?β等因子，致使炎癥介質失活并抑制其釋放，從而達到消除炎癥的目的。

在神經修復方面，緩解神經病理性疼痛的唯一途徑是使神經元再生并對靶組織重新支配。PRP釋放的IGF?1、VEGF因子，可促進脊髓神經軸突的增生，使組織重新恢復神經支配［4］。PRP中重要的生長因子TGF可以減弱施旺細胞去神經支配的副作用，并且可以激活施旺細胞從而促進軸突再生［5］，HAKAN等［6］人通過實驗研究結果觀察推測，PRP可減少移植神經瘢痕的形成。

在抗菌和組織修復方面，PRP釋放的生長因子還能促進血小板微生物蛋白的分泌并使中性粒細胞向傷口聚集，產生抗菌作用，促進創口愈合，降低創口感染的發生率［7］。操作組采用超聲引導，有效避免神經血管的損傷，同時減少傳統引導設備所致的放射性污染。

綜上所述，藥物聯合超聲引導下PRP注射治療帶狀皰疹性神經痛，較單純藥物治療效果更優，安全性和準確性更高，可為ZRN的治療提供新思路。但仍需進行長期大樣本的隨訪研究。