社會支持對乳腺癌患者癌癥復發恐懼與創傷后成長的中介作用

周朋蕓

（天津醫科大學第二醫院，天津300211）

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤。2018年全球癌癥統計資料顯示，乳腺癌新增發病人數約209萬，死亡人數高達63萬[1]，中國每年乳腺癌發病人數約30.4萬，死亡人數約7萬[2]。癌癥復發恐懼（fear of cancer recurrence,FCR）是個體對癌癥復發或進展的害怕、擔心或憂慮[3]，是癌癥幸存者常見的、未被滿足的需求之一[4]。領悟社會支持（perceived social support）是個體在經歷創傷時所感知的“可利用的外部資源”,能夠幫助個體減輕應激反應，提高生活質量[5]。創傷后成長（posttramatic growth,PTG）是個體在經歷創傷事件后，所產生的積極心理轉變[6]。研究[7]表明，癌癥復發恐懼水平越高的乳腺癌化療期患者，其創傷后成長水平越低，而良好的社會支持既可促進患者創傷后成長水平的提高，又可通過改變患者的應對方式和健康行為，進而降低患者對復發的擔憂和焦慮[8-9]。因此，探討乳腺癌患者癌癥復發恐懼、社會支持與創傷后成長三者之間的關系，為降低乳腺癌患者的癌癥復發恐懼，促進其健康行為的發展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年7月至2020年1月在我院治療的358例乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①乳腺癌術后患者；②識字且能正常溝通交流；③年齡≥18歲；④自愿參與且簽訂知情同意書者。排除標準：①認知障礙、精神異常者；②病情不穩或癌癥轉移者；③合并其他重要臟器功能障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調查表：包括年齡、文化程度、婚姻狀況、醫療費用來源、宗教信仰、職業類型、疾病分期、手術方式等。②領悟社會支持量表（PSSS）：由Zimet等[10]編制，并由姜乾金[11]修訂，用于測量個體感知社會支持的程度。該量表共3個維度，12個條目，包括家庭支持、朋友支持和其他支持，每個維度各包括4個條目，每個條目采用1（極不同意）～7（極同意）計分，總分為12～84分，得分越高說明個體感受到的社會支持越多。本研究中總量表的Cronbach’s α系數為0.812，分量表的Cronbach’s α系數為0.761～0.823。③中文版創傷后成長問卷（PTGI）：該問卷由Tedeschi等[12]創建，汪際等[13]漢化，主要用于評估個體經歷應激事件后產生的積極轉變。該問卷包含20個條目，5個維度，分別為個人力量、他人關系、自我轉變、新的可能性、人生感悟。各條目采用Likert 6級評分，總分為0～100分，得分越高，說明個體在經歷應激事件后產生的積極轉變越多，即創傷后成長水平越高。本研究中總量表的Cronbach’s α系數為0.817，分量表的Cronbach’s α系數為0.738～0.843。④中文版癌癥復發恐懼量表（FCRI-CV）：該量表2009年由Simard等[14]研制，宿婷等[15]漢化。該量表共42個條目，7個維度，分別為心理痛苦、應對策略、嚴重程度、觸發因素、洞察力、功能障礙、尋求安慰。各條目采用Likert 5級評分，總分為0～168分，其中條目13為反向計分，得分越高表示患者對癌癥復發的擔憂和恐懼程度越高[12]。本研究中總量表的Cronbach’s α系數為0.871，分量表的Cronbach’s α系數為0.716～0.821。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用問卷調查法。根據肯德爾樣本量計算方法，樣本量=分析變量×（10～20）倍，本研究分析變量包括一般資料9項，社會支持量表3項，創傷后成長問卷5項，癌癥復發恐懼量表7項，共24項，因此，樣本量為24×10=240，為降低誤差再增加20%，最終確定本研究樣本量為288例。本研究最終共發放問卷380份，回收380份，有效問卷358份，回收有效率為94.21%。對符合納入標準的研究對象，調查者在取得研究對象同意后發放問卷，并向其解釋調查目的。為保證問卷填寫的真實性和有效性，所有問卷當場填寫并及時收回，填寫時間為15～20 min。其他疾病相關資料，則由調查者查閱患者病歷資料或咨詢醫生獲得。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS 16.0和AMOS 17.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，計數資料以頻數、百分比表示。采用Pearson相關分析和多因素逐步回歸分析探討影響乳腺癌患者創傷后成長的影響因素；通過結構方程模型和bootstrap法檢驗社會支持的中介作用。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌患者癌癥復發恐懼、社會支持與創傷后成長現狀358例乳腺癌患者癌癥復發恐懼總分（80.19±23.15）分，社會支持總分（67.58±8.56）分，創傷后成長總分為（71.49±10.89）分。各維度得分見表1。

表1 358例乳腺癌患者各研究變量的描述統計（分，±s）

表1 358例乳腺癌患者各研究變量的描述統計（分，±s）

變量 總分 條目均分FCR總分 80.19±23.15 1.91±0.55應對策略 18.97±5.56 2.10±0.62尋求安慰 7.20±2.13 2.40±0.71心理痛苦 7.96±3.85 1.99±0.96觸發因素 15.11±6.02 1.88±0.75洞察力 5.62±3.07 1.87±1.02功能障礙 11.22±5.17 1.87±0.86嚴重程度 14.10±6.21 1.57±0.69社會支持總分 67.58±8.56 5.63±0.71家庭支持 25.12±2.61 6.28±0.65其他支持 21.93±3.85 5.48±0.96朋友支持 20.52±4.42 5.13±1.11 PTGI總分 71.49±10.89 3.57±0.54個人力量 11.91±2.06 3.97±0.69人生感悟 22.68±3.85 3.78±0.64與他人關系 10.88±2.21 3.63±0.74新的可能性 13.39±3.37 3.35±0.84自我轉變 12.63±3.65 3.16±0.91

2.2 乳腺癌患者一般資料對創傷后成長的影響358例乳腺癌患者的創傷后成長得分比較，年齡、婚姻狀況、文化程度、職業類型、醫療費用、疾病分期及手術方式差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 358例不同人口學特征的乳腺癌患者創傷后成長得分比較（分，±s）

表2 358例不同人口學特征的乳腺癌患者創傷后成長得分比較（分，±s）

項目 例數 構成比（%）PTGI得分 t/F P年齡（歲） 4.6690.010＜45 152 42.4673.18±9.1945～59 156 43.5870.96±11.94≥60 50 13.9768.00±11.46宗教信仰 4.2450.206有18 5.0369.02±9.44無340 94.9771.70±10.77婚姻狀況 5.9560.003在婚 334 93.3082.00±4.03不在婚 24 6.7068.20±11.89文化程度 11.837＜0.001

續表

2.3 乳腺癌患者癌癥復發恐懼、社會支持與創傷后成長的相關性 乳腺癌患者創傷后成長總分與癌癥復發恐懼總分呈負相關（r=-0.430，P＜0.01），與社會支持總分呈正相關（r=0.668，P＜0.01）。見表3。

表3 乳腺癌患者創傷后成長與社會支持及癌癥復發恐懼的相關性分析（r）

2.4 癌癥復發恐懼、社會支持與創傷后成長得分的回歸分析 以創傷后成長量表得分為因變量，將癌癥復發恐懼量表和社會支持量表中各維度（共10個變量）作為預測變量進行逐步回歸分析。表4結果顯示，朋友支持、應對策略、家庭支持最后進入回歸方程，3個變量共解釋創傷后成長28.5%的變異。

表4 癌癥復發恐懼、社會支持的多因素逐步回歸分析

2.5 社會支持在乳腺癌患者創傷后成長與癌癥復發恐懼間的中介作用 根據以上結果及理論假設，擬構建以社會支持為中介變量，癌癥復發恐懼為自變量，創傷后成長為因變量的假設模型。本研究假設模型 的 擬 合 結 果 為：χ2/df=3.257，GFI=0.963，AGFI=0.900，NFI=0.927，CFI=0.949，RMSEA=0.052，由此可見，該模型適配度良好。

加入社會支持作為中介變量后，癌癥復發恐懼對創傷后成長、社會支持均具有統計學意義的負向預測作用（β=-0.18、-0.32，均P＜0.01），社會支持對創傷后成長具有統計學意義的正向預測作用（β=0.85，P＜0.01）。采用Bootstrap法進行中介效應分析，設置隨機抽樣5000次，在95%CI下，乳腺癌患者的社會支持在癌癥復發恐懼與創傷后成長間的中介效應大小為-0.727,區間不包含0（95%CI：-1.186～-0.413），具有統計學意義，存在中介效應；患者癌癥復發恐懼對創傷后成長的總效應大小為-1.203，區間不包含0（95%CI：-1.768～-0.837），具有統計學意義；乳腺癌患者癌癥復發恐懼對創傷后成長的直接效應為-0.476，區間不包含0（95%CI：-0.937～-0.101）。因此，社會支持在乳腺癌患者癌癥復發恐懼與創傷后成長之間存在部分中介效應，且中介貢獻率為60.43%。

3 討論

3.1 乳腺癌患者創傷后成長、社會支持及癌癥復發恐懼的現狀分析 本研究顯示，乳腺癌患者創傷后成長總分為（71.49±10.89）分，處于中等偏上水平，高于張營[16]的研究結果（63.44±18.53）分，與李琳[17]的研究結果（69.33±14.637）分相近，說明乳腺癌患者在經歷手術、化療、放療等事件后，雖然會產生惡心、嘔吐、脫發、焦慮、緊張等身心不適，但其仍會以積極的態度對抗疾病，并且對生命的理解與認識變得更加深刻，這可能與配偶或親人的陪伴與支持，或知曉乳腺癌治愈率較高，對未來充滿希望有關，也可能與本研究患者心理承受能力與自愈能力較強有關。已有研究[8]表明，心理韌性水平高的乳腺癌患者，若得到有效的家庭支持或社會支持，可改變其對創傷事件的認知，提高患者的創傷后成長水平。此外，本研究中乳腺癌患者創傷后成長與年齡、婚姻狀況、文化程度、職業類型、醫療費用支付形式、疾病分期、手術方式密切相關。大量研究顯示，年齡越小[18]、已婚或對婚姻滿意度高[19-20]、文化程度高[21]、疾病早期[22]的患者，其創傷后成長水平較高，這與本研究的結果一致。說明年齡越小、文化程度高的患者對創傷事件的接受能力和理解程度越高，在婚的患者則因配偶的支持、關心與照顧，容易產生積極的抗癌動力。而疾病早期的患者，因治愈希望較大，增強了患者的抗癌信心，從而促進患者創傷后成長水平的提高。以上研究結果提示，醫護人員應關注乳腺癌患者的身心特點，減輕治療帶給患者的不適感，及時疏導患者心理壓力，幫助其樹立戰勝疾病的信心，并提高患者的生活質量。

本研究顯示，乳腺癌患者的社會支持總分為（67.58±8.56）分，處于中等水平，高于鐘夢詩[5]的研究結果（61.69±11.37）分，與高冉[23]的研究結果（67.97±11.08）分相近，但低于徐海萍[24]的研究結果（68.41±13.63）分，且本研究中家庭支持得分最高，說明乳腺癌患者在經歷應激事件時，配偶及親人可為患者提供一定程度的幫助和支持，減輕患者的無助感，從而使患者保持樂觀的心態，促進患者產生正性認知。提示醫務人員應重視家庭環境對患者的影響，協同家屬幫助患者勇敢的與癌癥做斗爭，提高患者的社會支持程度，最終促進患者身心康復。

乳腺癌患者的癌癥復發恐懼總分為（80.19±23.15）分，與Smith等[25]的研究結果（83.9±23.3）分相近，但低于宿婷[26]的研究結果（91.71±21.66）分。可能與本研究乳腺癌患者多為中青年，治療依從性高，且知曉放療、化療的積極作用有關。結果顯示，本研究乳腺癌患者在應對策略和尋求安慰2個維度的條目均分較高，說明患者在患癌、抗癌過程中，會積極的、頻繁的進行醫療監督和自我檢查，并且通過分散注意力、冥想、有意識的增加鍛煉頻率、改善不良生活方式等，減少癌癥復發的想法，以使自己處于放松、安心的狀態[27]。因此，臨床醫護人員應向患者解釋乳腺癌治療的相關知識，通過康復沙龍、健康講座等形式提供病友之間相互交流的機會，減輕患者疑慮，增強其戰勝疾病的信心，從而降低患者的復發恐懼。

3.2 社會支持、癌癥復發恐懼對乳腺癌患者創傷后成長的影響 本研究相關分析顯示，創傷后成長總分與社會支持總分呈正相關（r=0.668,P＜0.01），這與解文君[28]和Jeon[29]的研究結果一致，說明在患者治療期間，親人或朋友的照料及陪伴至關重要，有利于增強患者面對困難的信心，提高其創傷后成長水平。本研究還顯示，創傷后成長總分與癌癥復發恐懼總分呈負相關（r=-0.462，P＜0.01），說明減輕患者對癌癥復發的害怕、擔憂或焦慮，可促進患者向積極的方向轉變。目前國際上對癌癥復發恐懼與創傷后成長的研究較少，所以有必要進一步探討兩者之間的關系，為臨床護理心理干預提供借鑒意義。

創傷后成長的多因素逐步回歸分析發現，朋友支持、應對策略和家庭支持3個變量進入到回歸方程，其中家庭支持對創傷后成長變異的貢獻率最大。有研究表明[30]，配偶的理解和支持，可消除患者的焦慮、抑郁等負性情緒，對患者積極、正向的面對生活以及戰勝疾病至關重要，這與本研究的結果一致。

本研究采用結構方程模型構建了以社會支持為中介變量，癌癥復發恐懼為自變量，創傷后成長為因變量的作用通徑。研究結果顯示，癌癥復發恐懼不僅可以直接作用于創傷后成長，而且可以通過社會支持的部分中介作用間接作用于創傷后成長，且中介效應占總效應的60.43%。說明癌癥復發恐懼可通過家庭支持、朋友支持和其他支持等進行部分矯正，進而提高患者的創傷后成長水平。提示臨床醫護人員應關注乳腺癌患者的創傷后應激反應，鼓勵患者主動向配偶、親人、朋友或醫護人員訴說內心的想法，及時了解患者的心理動態，提供相關心理支持，增強患者克服困難的信心，進而提高其生活質量。

4 小結

綜上所述，本研究采用相關分析明確了癌癥復發恐懼對乳腺癌患者創傷后成長的影響，運用結構方程模型探討了社會支持的中介作用，為降低患者癌癥復發恐懼，提高創傷后成長水平的心理干預提供了參考依據，同時也對促進乳腺癌患者的身心健康提供了新視角。本研究樣本量偏少且地域較局限，為保證結果的可靠性，建議在未來的研究中增加樣本量并開展干預性研究，以期為臨床實踐提供更加可靠的證據和資料。