利用DRGs原理提升老年醫學科疾病管理水平

徐嵐 張殿福 朱峰

診斷相關組(diagnosis-related groups, DRGs)是廣泛應用于醫保支付、醫療質量及管理評價的方法，其基本原理是先按照疾病類別(主要疾病診斷或治療方式)進行分組，組內再按照疾病嚴重程度、有無合并癥與并發癥等進行分類，然后將病情復雜程度相近、醫療服務強度相當的病例放在一起形成一個新的類別，再以該類別所涉醫療服務作為一個打包計量單位進行管理或支付[1]。因此，DRGs不僅可以作為費用支付的依據，還可以反映醫療能力、服務效率及醫療服務質量[2]。老年醫學科診療疾病病種廣泛且復雜，嚴重程度及治療手段不一，臨床上常常無法準確判斷疾病的主要診斷及嚴重程度。本研究擬通過對DRGs分組中費用異常病案的分析和培訓，探索提升老年醫學科醫生病案首頁填寫水平的可行性，并以此提升老年醫學科的疾病管理水平。

1 資料與方法

1.1 資料 收集整理東南大學附屬中大醫院溧水分院老年醫學科2019年1～6月及2020年1～6月所有歸檔病案數據資料共1575份，其中2019年890份，2020年685份。

1.2 方法

1.2.1 病案首頁數據導入DRGs分析系統：將收集到的1575份病案數據按《國家衛生統計網絡直報系統》(江蘇版)數據標準接口規范導出，對病人隱私信息進行脫敏處理后導入2018版CN-DRG分組器(編碼版本基于國家2.0版)。

1.2.2 病案類別及首頁質量判定：借助2018版CN-DRG分組器及某公司標桿庫中69家江蘇省三級醫院數據作為標桿水平，各個DRG病組出院均次費用作為DRG病組預付費支付標準，并以此標桿值篩選異常病案，將其分為極高費用病案(實際費用高于標桿費用3倍的病案)、極低費用病案(實際費用低于標桿費用1/3的病案)及未入組病案(病案首頁數據質量較低，不能通過病案信息系統的病歷基礎校驗、HQMS校驗規則、DRG邏輯校驗，從而不能分入DRGs病例組，成為未入組病案)。病案首頁中的診斷、手術與操作填寫符合《住院病案首頁數據填寫質量規范》和《病歷書寫基本規范》要求，遵循國際疾病分類ICD-10、ICD-9-CM-3診斷、手術或操作選擇規則即為合格病案，其評價由本院病案管理科經培訓的有編碼員資格的編碼員統一判定。

1.2.3 分析與培訓：組織經過DRGs培訓的病案編碼員及老年醫學科病案質控員根據合格病案規則對提取出的所有異常病案逐份分析，尋找發生費用異常的原因以及診斷、手術或操作發生錯誤的原因，并進行歸納整理。同時，針對發生原因對老年醫學科全體醫生通過專家培訓、小組討論、模擬練習等方式進行培訓，并對所有發生費用異常的病案進行醫療質量評價、重新模擬填寫訓練，以促進對DRGs分組原理的掌握，提高病案首頁填寫水平，完善疾病管理。

1.2.4 驗證培訓效果：對2020年1～6月出院病人的病案首頁進行跟蹤分析，利用同樣的方法抽取并分析出院病案中的極高費用病案、極低費用病案、未入組病案發生情況及原因，同時對病案首頁診斷、手術和操作填寫質量由上述編碼員統一判斷來檢驗醫生病案首頁填寫水平。

1.3 統計分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。培訓前后分組錯誤發生情況比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 異常病案原因分析 分析2019年890份病案，其中極高費用病案、極低費用病案、未入組病案產生的主要原因見表1。

表1 DRGs分組費用異常主要原因分析

表2 基于DRGs分組的老年醫學科主要疾病病種及不合格病案分布

基于DRGs分組原理，對老年醫學科同期出院病人主要疾病病種及不合格病案進行分析，發現主要疾病病種包括缺血性腦病、慢性氣道阻塞病等；不合格病案涉及病種主要有呼吸系統感染/炎癥不伴合并癥與伴隨癥、腦缺血性疾病不伴合并癥與伴隨癥及慢性氣道阻塞病不伴合并癥與伴隨癥等見表2。

2.2 培訓前后病案合格率比較 2019年1～6月共收集出院病歷890份，其中極高費用病案、極低費用病案及未入組病案分別為50份(5.62%)、21份(2.36%)、33份(3.71%)；病案首頁填寫合格率為83.22%。2020年1～6月共收集出院病歷685份，其中極高費用病案、極低費用病案及未入組病案分別為7份(1.02%)、9份(1.31%)、4份(0.58%)；病案首頁填寫合格率為96.35%，與2019年相比，合格率明顯提升(P<0.05)。

3 討論

我國自上世紀80年代后期開始探索按病種付費制度改革，近年來,DRGs在我國的研究開始蓬勃發展，部分地區開始制定符合本地醫保政策的DRGs分組規則并在臨床試點應用[3]。就目前有關DRGs研究情況來看，主要集中在付費機制、診斷分組、醫院運營等方面[4]。DRGs與病案首頁填寫相關研究更多地集中在通過增加對病案首頁填寫培訓以提高DRGs分組影響方面[2, 5]，而利用DRGs分組原理反過來指導、提升醫生病案首頁填寫水平和疾病管理水平的研究還尚未見報道。本研究利用69家江蘇省三級醫院DRGs各病組均次費用作為標桿值來篩選我院老年醫學科出院病歷中極高費用病案、極低費用病案及未入組病案，探索我院老年醫學科發生異常病案的原因。

本研究發現,我院老年醫學科發生極高費用病案、極低費用病案及未入組病案的發生率分別為5.62%、2.36%及3.71%，其中極高費用病案較文獻報道發生率高[6]，極低費用病案及未入組病案無相關文獻可比較。其發生的主要原因是醫生對DRGs分組的意義不明，主要診斷、主要手術操作選擇錯誤、其他診斷或其他手術操作遺漏等，說明醫生填寫病案首頁時的思維方式不能滿足DRGs管理的需求。病案首頁填寫水平不高，也有可能是疾病管理不規范，導致診斷、操作及手術填寫等出現差錯或遺漏等。本研究針對DRGs分組中異常費用病案，快速高效地獲取病案首頁可能存在的問題，并通過對病案首頁診斷、操作及手術填寫錯誤等原因進行分析，尋找影響首頁質量的根源并進行針對性培訓，提高了老年醫學科醫生對DRGs分組原理的理解和病案首頁填寫水平。

老年醫學科的醫療特點是善于處理老年人多種共存的慢性健康問題，并兼顧并發癥的診治。這使得醫生容易在病案首頁填寫時出現主要診斷、主要手術操作選擇錯誤、其他診斷或其他手術操作遺漏等錯誤，導致出現異常病案，并影響病案首頁質量及DRGs績效評價。通過基于DRGs分組費用異常的典型病案分析，尋找發生原因并進行針對性培訓，醫生能以DRGs分組原則為基礎，填寫病案首頁診療情況時在綜合考慮疾病嚴重和復雜程度的同時，需結合本次住院醫療診治需要及醫療資源的消耗強度，提高老年醫學科醫生病案首頁填寫水平，才能準確體現老年醫學科的醫療服務效能及疾病管理水平。同時，通過分析DRGs入組病種情況及相關指標，進一步了解收治病種類型的優勢與不足，能夠有針對性地提高臨床診療能力，進一步促進老年醫學科發展。