經擴張后隨意型皮瓣修復術治療面頸部燒傷后瘢痕患者的臨床療效

王大軍，張開倫，王 瑩

（河南省濮陽市中醫醫院燒傷整形/美容外科，河南 濮陽，457000）

面頸部位為人體暴露部位，具有解剖結構精細復雜等特點，為燒傷常見部位，在燒傷后可形成瘢痕，影響其功能，導致五官變形、頭部旋轉及后仰受限等，嚴重時還會影響患者呼吸，可對患者日常生活造成嚴重影響[1-3]。臨床修復面頸部燒傷的方法較多，有冷凍、手術切除、激光、放射治療等，但治療效果均未取得滿意效果。游離植皮、皮瓣修復術為目前應用較為廣泛的修復手段，但也存在移植后皮膚色差、遠期痙攣等特點。擴張后隨意型皮瓣修復術屬于較為先進的技術，具有移植皮量充足、無傳統植皮手術皮瓣缺陷等優勢[4]。為明確其應用價值，本研究對我院86例面頸部燒傷后瘢痕患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院86例面頸部燒傷后瘢痕患者（2017年5月～2020年2月），依照治療方案不同分為兩組，各43例，對照組女20例，男23例，年齡22～49歲，平均（35.68±6.11）歲，瘢痕部位：面部9例、頸部6例、面頸部28例；觀察組女24例，男19例，年齡22～49歲，平均（36.75±5.82）歲，瘢痕部位：面部10例、頸部8例、面頸部25例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：均符合相關診斷標準[5]；均為燒傷后瘢痕；瘢痕均處于面頸部；就診時均伴有瘙癢、刺痛等癥狀；擬行手術治療，符合手術指征；知情本研究并簽署同意書；無瘢痕感染；能配合研究，并可追蹤隨訪。（2）排除標準：非燒傷導致的瘢痕；經期、妊娠期、哺乳期女性；手術不耐受；嚴重肝腎功能不全；激素類、免疫抑制劑等治療史；血管疾病史；血液系統疾病。

1.3 方 法

術前，系統評估兩組瘢痕等情況，包括軟組織缺損情況（燒傷部位充分清創后的表面、大小）、缺損內組織成分缺失、暴露情況（皮膚、皮下組織、肌肉、黏膜、神經、血管等）、缺損面血供情況等，支持移植物或局部皮瓣微循環情況、創面感染及細菌學分布情況等。

對照組接受單純鄰近皮瓣修復術治療。選取頸部正常皮膚，確認鎖骨上三角、頸部、肩胛部、胸前區良好皮膚區域，根據1∶3～1∶5比例控制皮瓣，術中密切觀察皮瓣血運情況，將引流管置于皮瓣下方，之后將大小適宜的中厚皮片覆蓋在創面上，縫合固定，加壓包扎

觀察組接受經擴張后隨意型皮瓣修復術治療。根據患者瘢痕面積、部位，選擇擴張器埋置位置，埋置擴張器（可一次性埋置多個擴張器），采取常速擴張方式，根據患者局部皮膚張力、毛細血管充盈時間等確定注水量，每隔3d行一次注水，必要時可反復擴張，持續擴張3～6個月。術后密切觀察患者皮瓣血運情況，并保持頸部伸位，待傷口愈合受行康復訓練，夜間去枕或墊高肩部。

1.4 觀察指標

（1）臨床療效。于術后1個月評估，判定標準如下。①顯效：瘙癢、刺痛等癥狀緩解；相較于術前，色澤轉淡轉暗，質地較柔軟，無充血，厚度減少＞50%。②有效：瘙癢、刺痛等癥狀有所緩解，出現輕微皺紋；相較于術前，充血減輕，色澤轉暗或轉淡，硬度減輕。③無效：未達以上標準。顯效、有效計入總有效。

（2）瘢痕程度：于術后3個月，分別采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[6]評分、患者瘢痕評估量表（PSAS）[7]、觀察者瘢痕評估量表（OSAS）[8]評估，其中VSS評分內容包括厚度（0～4分）、色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、柔軟度（0～5分）；PSAS評分分值范圍7～70分，OSAS評分分值范圍7～70分，3個量表得分均與患者瘢痕程度呈正相關，即得分越高表示瘢痕程度越嚴重。

（3）血清細胞因子水平：分別于術前、術后10d評估，包括血清血管內皮生長因子（VEGF）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）、血小板源生長因子（PDGF）、PDGF受體α。在術前、術后10d采集患者5ml靜脈血，4000r/min離心，離心半徑15cm，時間10min，取血清，低溫保存，使用酶聯免疫吸附法測定VEGF、TGF-β1、PDGF、PDGF受體α（試劑盒由北京晶美生物科技有限公司提供）。

（4）并發癥：感染、皮膚破潰、皮瓣下積血等。

1.5 統計學分析

數據分析采用SPSS22.0，計量資料(±s)表示，t檢驗，計數資料n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

術后1個月，觀察組臨床總有效率較對照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對比n（%）

2.2 VSS 評分

術后3個月，觀察組VSS評分較對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VSS 評分對比(±s，分)

表2 兩組VSS 評分對比(±s，分)

注：與同組術前比較，*P ＜0.05

2.3 PSAS 評分、OSAS 評分

術后3個月，觀察組PSAS評分、OSAS評分較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PSAS 評分、OSAS 評分對比(±s，分)

表3 兩組PSAS 評分、OSAS 評分對比(±s，分)

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.4 血清細胞因子水平

術后10d，觀察組血清VEGF、TGF-β1、PDGF、PDGF受體α較對照組高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清細胞因子水平對比(±s)

表4 兩組血清細胞因子水平對比(±s)

注：與同組術前比較，*P ＜0.05

2.5 并發癥

對照組出現2例感染、3例皮膚破潰、1例皮瓣下積血，并發癥發生率為13.95%（6/43）；觀察組出現1例感染、2例皮膚破潰、1例皮瓣下積血，并發癥發生率為9.30%（4/43）。兩組并發癥發生率對比，無明顯差異（χ2=0.453，P=0.501）。

3 討論

燒傷屬于意外傷害，為臨床十分常見的創傷形式，具有發生率高、批量化、傷害大、并發癥多等特點，其創面愈合后可形成瘢痕增生，屬于燒傷后遺癥[9-10]。燒傷多由蒸汽、熱液、火焰等熱力因素引起，可嚴重損傷患者肌肉、關節，甚至是內臟，臨床主要表現為皮膚紅腫、水泡、疼痛、瘙癢等癥狀，在創面愈合后，可殘留瘢痕，影響外形美觀[11-12]。面頸部為日常暴露部位，燒傷后發生瘢痕的概率較高，可嚴重影響面容部美觀，降低患者生活質量。因此，探討臨床有效的治療手段具有重要作用。

對于面頸部燒傷后瘢痕患者，臨床修復的關鍵在于面頸部解剖結構修復、繼發創面修復。皮片移植、游離皮瓣移植為經典修復方法，其中，皮片移植操作較為簡單，但術后植皮區域易出現攣縮、色素沉積，且顏色、質地均與周圍組織存在較大差異；雖然游離皮瓣移植在覆蓋面頸部創傷軟組織中具有重要作用，但是其需要顯微技術支持，且對供區皮損較大[13-14]。

自體皮膚軟組織擴張術出現以來，臨床應用價值備受肯定，能有效避免單一局部皮瓣、游離皮片移植等修復重建手段的局限性，并能使得擴張后的皮片或皮瓣組織充足量得到有效保障。相較于其他皮瓣，擴張后皮瓣呈半球形，因此在其設計、轉移過程中，術者應充分利用已擴張皮膚，減少浪費、消耗，或出現“貓耳”。擴張皮瓣具有4種轉移方式，分別為旋轉、推進、易位、復合轉移。旋轉皮瓣：術中輔助切口少，且皮瓣遠端張力小，但擴張皮瓣難以完全展平，蒂部“貓耳”，患者需及時或行二期修整；推進皮瓣：轉移簡單，術中無附加切口，但其兩側伸展不足，全部張力均直接由其端點承擔，瘢痕較寬；易位、復合轉移皮瓣均可完全實現有效利用擴張皮瓣的宗旨，但發生血運障礙的風險較高。因擴張后皮瓣在推進轉移過程中操作較為簡單，且無附加切口，安全性較高，故為臨床擴張后皮瓣首選的轉移方式。

本研究結果顯示，術后1個月，觀察組臨床總有效率較對照組高，且術后3個月，觀察組VSS評分、PSAS評分、OSAS評分均較對照組低（P＜0.05），提示，經擴張后隨意型皮瓣修復術治療面頸部燒傷后瘢痕可取得顯著效果，能有效促進患者瘢痕恢復。隨意型皮瓣修復術將皮膚軟組織擴張技術、軸型皮瓣技術進行有機結合，不僅能豐富移植皮質血運情況，還可增加面積，且厚度更薄、皮膚質地感覺及顏色同修復區域匹配度較高，同時能在無張力下縫合供區缺損，避免出現新的缺損、繼發畸形等情況；此外，經擴張后隨意型皮瓣修復術能最大限度滿足面頸部缺損修復需求，有效避免既往無法避免的后遺癥，并具有傳統修復方法無法比擬的優勢，安全性、可靠性高[15-18]。

細胞因子表達水平與面頸部燒傷后瘢痕預后效果具有密切聯系。本研究對其進行分析，結果發現，術后10d，觀察組血清VEGF、TGF-β1、PDGF、PDGF受體α較對照組高（P＜0.05）。VEGF為血管內皮細胞特異性絲裂原，可促進血管內皮細胞的分裂、增殖、遷移，調節血管新生；還能促進血管內皮細胞產生降解血管外基質蛋白酶類，促使細胞外基質降解，有助于促進新生血管生成[19]。TGF-β1通過促進受損處修復、合成細胞DNA，能加快創面肉芽組織形成、瘢痕愈合；此外，其不僅能導致組織纖維化的發生，還可誘導肉芽組織中成纖維細胞（FB）、培養人真皮FB高表達的α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）mRNA；在傷口愈合、病理性瘢痕等纖維化疾病中，其通過調節MFB中α-SMA表達，可在FB分化過程中發揮重要作用[20]。PDGF為創傷過程中較早出現的因子之一，可參與創面愈合全過程，在纖維組織增生性疾病中，PDGF長期存在可導致間質細胞過度增生、過量生成結締組織。燒傷發生后，創面中單核/巨噬細胞、血管內皮細胞逐漸合成、分泌，同時，FB、血管內皮細胞也可表達PDGF受體，引起PDGF受體α異常表達。因此，經擴張后隨意型皮瓣修復術治療面頸部燒傷后瘢痕，具有調節細胞因子表達的作用。其原因可能與該術式患者創面愈合、恢復較好有關。另外，兩組并發癥發生率對比，無明顯差異（P＞0.05），也從安全性方面說明經擴張后隨意型皮瓣修復術治療面頸部燒傷后瘢痕具有可行性。

此外，行經擴張后隨意型皮瓣修復術還應注意以下幾點：（1）其適用于面頸部瘢痕面積較大的患者，要求患者自體供皮區無增生性瘢痕，且皮膚色澤、質地完好，以保障擴張后的供皮區血運良好；（2）為避免該術式最為嚴重的并發癥——皮瓣壞死，術中在置入擴張器時，要求剝離層次在深筋膜層下；（3）合理選擇擴張器，需充分考慮擴張皮膚的回縮性、擴張額外組織量是否滿足修復需求；（4）術中擴張器置入后，首次注水量應在20～30ml，以保證擴張囊平整、不打折；（5）術中、后期注水期間需嚴格無菌操作要求，并囑咐患者盡量減少外出次數，避免感染；（6）在分離擴張其腔間隙前，應注射腫脹液，以為止血操作奠定基礎，還能增強麻醉效果。

綜上，經擴張后隨意型皮瓣修復術治療面頸部燒傷后瘢痕可取得顯著效果，能有效調節細胞因子表達，促進瘢痕恢復，且安全性高。