口腔黏膜游離移植復雜尿道下裂患兒尿道重建術圍手術期護理

劉 冉，余 博，朱 麗

（南陽市中心醫院，河南 南陽，473000）

尿道下裂是臨床常見的生殖器先天畸形，以尿道結構畸形、排尿異常等為主要臨床表現，其發病率約為0.037‰～0.41‰[1]。尿道下裂不僅影響患兒排尿功能和生殖功能，而且對患兒的身體發育和身心健康均產生嚴重影響，外科尿道成形術是目前治療尿道下裂的唯一方法[2]。復雜尿道下裂是指經傳統尿道成形失敗，局部缺乏尿道再造材料的尿道下裂，需要通過游離移植物來支持尿道成形修復[3]。有研究顯示[4]，口腔黏膜與尿道粘膜具有相似的組織結構，其生長速度較快，具有較高的移植成活率，成為目前復雜尿道下裂修復的首選供區組織。口腔黏膜游離移植尿道重建術需要分期手術，手術周期較長，患兒年齡較小，配合度差，加之已有的失敗手術經歷，無形增加患兒及其家屬心理負擔，不利于醫療活動的開展，甚至影響治療效果。2017年1月～2018年9月我院共對37例復雜性尿道下裂患兒實施口腔黏膜游離移植尿道重建術，形成一套系統的圍手術期護理措施，收到良好效果，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年9月在我院行口腔黏膜游離移植尿道重建修復的37例復雜性尿道下裂患兒為觀察對象。年齡2～12歲，平均（6.37±2.19）歲；均為男性；有1次手術失敗史21例，2次及2次以上手術失敗史16例；尿道開口于陰莖腹側13例，開口于冠狀溝與陰莖交替處腹側11例，開口于陰囊部8例，開口于會陰部5例，所有患兒陰囊及睪丸發育良好，無口腔畸形，無手術禁忌癥。所有患兒家屬簽署手術同意書，行口腔黏膜游離移植尿道重建修復。

1.2 手術方法

手術分兩期完成，根據不同畸形程度和尿道長度實施不同手術方案，尿道缺損較少者，一期行口腔黏膜游離移植至陰莖腹側尿道缺損處，待移植黏膜存活后，利用移植黏膜實施二期尿道卷管修復術。對于尿道缺損較多，尿道長度嚴重不足者，一期行陰囊中膈皮瓣游離皮瓣尿道成形術，并將口腔黏膜游離移植于陰莖腹側尿道缺損處，待移植黏膜成活后，行二期卷管游離移植黏膜陰莖段尿道成形術，術后留置尿管7～14d。術后隨訪3～20個月，對尿道口位置、排尿情況、陰莖勃起情況，以及陰莖外形、皮膚瘢痕形成等情況進行評價。

1.3 護理方法

1.3.1 術前心理護理

（1）患兒家屬心理護理：由于尿道下裂多為先天性畸形，患兒父母往往表現為自責、哀怨、焦慮等心理，通過與其交流、分析得知，家屬多因擔心患兒以后基本生理功能受影響，甚至影響生殖功能，受中國傳統文化影響，對患兒以后的“傳宗接代”表示擔憂；另外，由于復雜性尿道下裂患兒有過手術失敗經歷，家屬對本次治療抱有較大的期望，包括生殖器生長發育、正常生理功能、外觀形態美學等。此時護理人員應熱情接待，幫助家屬辦理相關入院手續，介紹病區環境，先消除其環境陌生帶來的精神不適感，然后通過溝通交流和健康宣教等措施，運用專業知識解答患兒家屬的疑問，向其介紹手術基本步驟，每期將要達到的治療效果，術后各種護理配合技巧和各引流管的重要性等；向其介紹成功病例，幫助樹立治療信心，使患兒家屬積極面對治療，主動參與患兒護理活動，為后期各項護理工作的開展提供幫助和支持。（2）患兒心理護理：由于患兒疾病導致生殖隱私部位解剖結構畸形，排尿等生理功能異常，易受周圍人的圍觀甚至嘲笑，患兒多表現為自卑、易怒、孤僻等不良心理。此時護理人員應抓住患兒感興趣的話題，比如表揚患兒長的帥，畫畫水平高等，及時且適度的給予肯定和表揚，鼓勵患兒建立自信，消除自卑等不良心理。對于曾經的手術失敗帶來的機體創傷，對醫院環境的抵觸和恐懼，應通過調換陽光充足、空氣新鮮的病房，適當裝飾兒童病房，與患兒做朋友，講故事等護理技巧消除患兒對醫院環境的負性情緒，幫助其建立戰勝疾病的信心和勇氣。

1.3.2 術前準備

（1）會陰及皮膚準備：入院后指導患兒沐浴，每天進行會陰護理，術前3天行溫水坐浴和會陰擦洗，配比1:5000高錳酸鉀溶液，調節溫度為35～41°C，坐浴時注意水溫不易過熱，防止燙傷，注意保暖，防止患兒感冒，做好坐浴盆密封，以發揮藥液熏洗功能，坐浴15～20min。無菌棉球蘸聚維酮碘溶液擦拭會陰，用無菌鑷子夾取棉球，擠出多余藥液，以尿道口為起點，旋轉向外擦拭，邊擦拭變更換棉球與皮膚接觸面，擦拭范圍包括陰囊及肛門，擦拭3遍，每日一次，擦拭時應注意包皮內、陰囊皺褶等部位清潔度，可適當增加擦拭次數，保證擦拭消毒效果。（2）口腔準備：指導患兒每日飯后漱口，刷牙等常規口腔清潔技巧，術前3d加強口腔護理，每日用餐前后、睡前在常規口腔清潔基礎上，運用0.1%苯扎溴銨漱口液漱口，含入漱口液后閉嘴，使漱口液在口腔內作用5～8min后吐出，每日4～6次。保證口腔黏膜完整、無破損、無感染。

1.3.3 術后切口及生命體征觀察和體位護理

術后回病房后護士應重點觀察患兒心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等基本生命體征，發現異常及時報告主管醫師給予對癥處理。密切觀察陰莖加壓包扎紗布滲血情況，若滲血量明顯增大，應告知醫生給予止血藥物，嚴重者二次手術止血。每日觀察陰莖腫脹情況，判斷加壓包扎紗布松緊度，避免加壓過緊導致陰莖發紺、發紫，不利于局部血液循環，影響移植黏膜存活，保證包扎紗布松緊適中，避免紗布堆積成線，減少與陰莖接觸面，保證患兒局部舒適。加強換藥，注意無菌技術操作的規范化，避免切口感染，影響移植黏膜存活和修復效果。術后24h內患兒去枕平臥位，頭偏向一側，防止麻醉藥物引發惡心，嘔吐物阻塞氣道，待麻醉徹底清醒后抬高床頭15～30°，避免引起頭疼等不適，減輕會陰部皮膚張力，緩解患兒疼痛。

1.3.4 口腔護理

口腔黏膜游離移植后，需口腔填塞紗條壓迫口腔內創面，術后4h后可取出填塞物，視創面出血情況而定，若4h后仍有出血可適當延長填塞壓迫時間。取填塞物時要動作輕柔，防止紗條在創面與凝血粘連牽拉創面，增加再出血風險，同時導致患兒疼痛加劇。去除填塞物后用替硝唑溶液含漱口腔，指導患兒避免用舌頭舔創面或用力吮吸創面。可指導患兒適當進食冰激凌，以補充機體能量，又利用冰激凌低溫作用創面，減輕創面水腫和疼痛。每日進行口腔護理，保持口腔清潔，促進創面愈合。

1.3.5 會陰護理

會陰部皮膚脆弱，且易受衣物摩擦刺激和排泄物污染刺激，術后極易引發局部感染，因此術后會陰護理是尿道成形術的重要護理措施之一[5]。術后留置尿管，可避免尿液對創面和尿道的污染和浸漬，術后應做好尿管護理，妥善固定尿管，避免其打折、受壓和牽拉，保持尿管通暢，將尿液收集袋固定低于膀胱位置，利于引流，避免尿液反流導致膀胱逆行感染。術后7～14d拔除尿管，指導患兒經尿道正常排尿，告知患兒首次排尿可能由于尿液的刺激會有尿道灼痛，屬于正常情況，應堅持，同時給予適當肯定和鼓勵，排尿時應觀察有無尿漏，根據尿液排出弧線間接評估尿道通暢度和有無畸形狹窄等。每日進行會陰消毒擦洗，保持局部干燥無菌，促進切口愈合。

1.3.6 出院指導

尿道成形術后患兒需要較長時間適應正常尿道排尿，以及會陰正常解剖形態和外觀，出院前護理人員應加強患兒的出院指導，保證患兒在院外能夠適應；可通過談心交流，健康宣教等形式向其傳遞健康信念和自信，鼓勵其積極樂觀面對生活，告訴患兒經過治療已經恢復正常，再也不會被其他同伴嘲笑。鼓勵患兒出院后多飲水，多排小便，沖刷尿道，且訓練正常排尿。告知患兒家屬，出院后仍需觀察患兒排尿情況，一旦發現尿瘺、尿血、尿頻、尿急、尿線變細、尿路中斷等情況應立即到院檢查，半年內患兒少食生硬、易上火食物，避免劇烈運動、騎跨等動作，對于已有發育患兒可適當服用藥物避免陰莖勃起。囑其半年后到院復診。每月電話或到家隨訪一次，持續隨訪3～20個月。

2 結果

本組37例復雜尿道下裂患兒，一期口腔黏膜移植術后黏膜存活35例，黏膜移植存活率為94.59%，2例黏膜移植失敗者半年后二次行口腔黏膜游離移植均成功。二期尿道成形術均順利完成，術后并發尿瘺2例，發生率為5.41%，給予再次手術修復后恢復正常。并發尿道狹窄1例，發生率為2.70%，早期給予尿道擴張，恢復正常。術后隨訪3～20個月，所有患兒尿道均通暢，陰莖外觀形態良好，患兒及家屬對療效滿意，護理滿意度調查結果顯示，37例患兒及家屬對護理服務滿意度為100%，無糾紛等不良事件發生。

3 討論

復雜尿道下裂患兒由于經歷過手術失敗，往往心理存在陰影，對再次手術產生排斥、恐懼心理，患兒家屬由于心疼患兒，擔心再次手術失敗等，多存在矛盾心理，這些負性心理均是影響手術效果的重要因素[6]。本研究37例復雜尿道下裂患兒，年齡2～12歲，平均（6.37±2.19）歲，低年齡導致手術配合度下降，影響術后護理工作的開展。口腔黏膜游離移植尿道成形治療將手術分為兩期，分步實施治療，每一期的治療效果和護理措施均有側重點，利用與尿道黏膜組織結構接近的口腔黏膜進行移植，有效保證了移植后黏膜的組織相容性，利于存活，為二期尿道成形提供充足尿道黏膜，一期黏膜移植的成功在一定程度上也給患兒和家屬極大的心理安慰和鼓舞，使其從心理上接受手術治療，并對療效報以極大信心，利于后期手術和護理工作的開展。已有大量研究報道顯示[7]，口腔黏膜游離移植是尿道下裂修復術的理想手術方式，顧震華等[8]通過研究得出，分期手術模式對小兒重度尿道下裂修復成功率高，術后并發癥少，手術美容效果顯著。但圍手術期的綜合護理是保證手術順利進行，促進術后患兒康復，降低并發癥發生率的重要措施。

本研究實施的圍手術期護理措施，具有較好的連貫性和系統性，不僅滿足尿道成形專科手術護理需要，又從患兒的實際情況出發，重視兒科護理的專科性和特殊性。術前患兒家屬的心理護理給家屬極大的心理鼓舞，并使其對手術治療有了系統、全面、客觀的認識，并鼓勵家屬參與到患兒的護理活動中，給患兒是一個親情安慰，同時也滿足了家屬對護理參與和護理知識的渴望[9]。通過適當的鼓勵和肯定，拉近與患兒的心理距離，利于后期工作的開展，同時也幫助患兒樹立信心，積極面對治療。胡梅嬌等[10]報道顯示，科學系統的圍手術期護理可有效降低尿道成形術后尿道狹窄、尿漏等并發癥的發生率。本研究通過術后創面護理和體位護理，有效保證患兒生命體征平穩的前提下，盡可能的減輕患兒術后疼痛，為護理措施的實施提供有利環境；口腔護理有效降低口腔黏膜移植后創面感染，利于口腔創面快速愈合；會陰護理對降低術后切口愈合，幫助患兒接受經尿道排尿，以及尿道功能康復，預防切口感染，促進移植黏膜存活均具有重要作用；出院指導是對院內護理的延續和總結，幫助患兒養成良好院外生活習慣，掌握病情自我觀察和評價能力，對術后并發癥的預防和早期干預具有重要效果，定期隨訪將術后相關護理知識及時傳遞給患兒及其家屬，對患兒后期功能康復具有良好指導價值。

綜上所述，口腔黏膜游離移植尿道成形術，是治療復雜性尿道下裂的有效方法，具有手術成功率高、術后并發癥少等優點，術后尿道生理功能和外觀美觀均能夠得到大幅提升。圍手術期的科學護理是保證手術效果，降低術后并發癥，促進術后康復的重要保障。