眶外側眼輪匝肌切除聯合鋸齒線雙重懸吊在中面部除皺術中的應用體會

李永峰，張正文，支凌翔

（1.鄭州歐華醫療美容醫院，河南 鄭州，450000，2.河南整形美容醫院，河南 鄭州，450046）

中面部老化的臨床特點是面部皮膚松弛、下垂，出現魚尾紋，鼻唇溝加深，下頜緣有贅肉形成，其發生原因多是由于約束頰脂肪墊的周圍肌肉、韌帶松弛致使其支撐作用變弱，頰脂肪墊逐漸膨出、下垂，故引起面中部容量缺失，顴頰溝加深[1-2]。在臨床上，眼輪匝肌切除聯合面部表淺肌肉筋膜系統（SMAS）折疊懸吊法的除皺術是目前面中部皮膚老化的整形主流，但SMAS折疊懸吊對于體積較大頰脂肪墊的懸吊效果并不理想，對于面中部容量不足的補充效果不明顯[3]。鑒于此，我科對SMAS折疊懸吊進行改良，通過應用鋸齒線雙重懸吊以對SMAS層折疊，增加顴頰部的容量，維持較久的整形效果。本研究中60例行眶外側眼輪匝肌切除聯合鋸齒線雙重懸吊除皺術患者，獲得了良好的效果，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2018年11月至2020年1月在我院要求行中面部除皺術的60例患者作為觀察對象，其中有2例男，58例女，年齡45～68歲，平均（52.03±6.41）歲，納入標準：①均因面中部老化而就診，且處于美容整形的目的要求行除皺術；②均行眶外側眼輪匝肌切除聯合鋸齒線雙重懸吊除皺術，符合手術指征，簽訂同意書；③既往無面部除皺手術史；④術前2周內未使用過抗凝藥物。排除標準：①既往12個月內曾有面部玻尿酸注射整形史；②既往6個月內有面部皮膚物理治療史；③瘢痕體質；④有傳染病史，或有嚴重心肺臟器疾病，或有感染性疾病、血液疾病史；⑤伴有精神類疾病史。

1.2 方 法

60例均采用眶外側眼輪匝肌切除聯合鋸齒線雙重懸吊術進行修復，具體方法如下：

1.2.1 術前評估

術前進行血常規、常規生化、凝血功能、心電圖等常規檢查，排除整形手術的禁忌癥。同時醫師與患者進行充分的溝通，了解其對整形手術的期望值，與其確定手術方法、預計達到的手術效果以及其潛有的的手術風險等。

1.2.2 術前設計

病人取坐位，選擇顳部發際線后4厘米處，向下沿著耳前（耳輪腳、耳屏、耳垂）輪廓做耳前曲線切口，切口上沿至顱耳溝下1/2到耳屏的高度，水平延伸到發際線，向下延至發際線下4厘米。同時，用亞甲藍溶液從術側的眉毛尾端向下沿著外眥外側、顴部突出處、鼻翼外1厘米、口角外2厘米至下頜緣線做標識以此作為手術剝離范圍。

1.2.3 手術過程

①麻醉：患者平臥與手術床上，進行常規消毒鋪巾，然后在切口、術區使用含有腎上腺素的1%利多卡因進行局部浸潤麻醉。②切除眶外側眼輪匝肌：分離術前設計好的切口，并在顳部的毛囊脂肪層下方進行剝離至發跡緣后，隨后分離SMAS筋膜淺層至眼輪匝肌外側，向眼輪匝肌深部分離到達外眥部，以使眼輪匝肌附著于顳部皮瓣。最后將病人的眶外側眼輪匝肌剪除。③鋸齒線雙重懸吊SMAS層：先分離面頰部的SMAS筋膜淺層，分離至術前標識線，以使SMAS層完整。然后應用Quil 3-0 Monoderm雙向雙針鋸齒線進行折疊。以耳輪腳前1.5厘米作為進針點先對耳前SMAS筋膜層進行折疊縫合，縫合至鋸齒線的中點（多為耳前筋膜深層）。將鋸齒線的1根臂進行SMAS淺層往返折疊縫合，應用鋸齒線上倒刺的錨受力拉緊SMAS，縫合到下頜角，尾端回縫2針以免縫線滑脫。鋸齒線的另1根臂以上述同樣的方法于縫合好SMAS表面進行1層折疊縫合以使SMAS平滑。隨后進行顴頰部SMAS筋膜層折疊縫合，顴弓部至下頜角的連線作為縫合近側，縫合遠側是縫合的寬度（這取決于SMAS松弛程度）。以鋸齒線的中間作為進針點，采用耳前部SMAS縫合相同的方法進行縫合，線的1根臂對顴頰部SMAS層的近側、遠側進行連續的折疊縫合，終止于下頜角SMAS。另1根臂對第一層SMAS進行重疊縫合，以收緊平整SMAS。④縫合切口：對術區進行止血，修剪多余的皮膚組織。用5#可吸收線縫合耳前部皮下組織，用6#單絲尼龍線縫合耳前部皮膚。用4#單絲尼龍線縫合耳后部、顳區。留置引流管，并對術區適當進行加壓包扎。

1.2.4 術后處理

術后2-3天根據引流量可將引流管拔除。若術區無血腫出現的，對其加壓包扎7d可解除。10天內拆除縫線，囑病人在此期間盡量少說話或進行咀嚼活動。

1.3 觀察指標

術后1個月，觀察60例患者除皺效果（中面部皮膚衰老分型、鼻唇溝、木偶紋改善情況）、術后并發癥發生情況，并隨訪12個月比較患者治療前后面部老化評分結果及患者對美容效果的滿意度。其中面部老化評分根據中面部衰老分型、鼻唇溝、木偶紋各個分型、分級（具體見1.4評價標準）分別賦予0分、1分、2分、3分、4分，分值愈高，提示面部老化愈嚴重。除皺術美容效果的滿意度調查問卷，應用5級5分制進行評價，5分非常滿意，4分較為滿意，3分基本滿意，2分一般，1分不滿意。總滿意度=非常滿意率+較為滿意率+基本滿意率。

1.4 評價標準

1.4.1 中面部皮膚衰老分型判斷標準[4]

Ⅰ型：只下瞼部出現老化，眶側脂肪假性疝出，皮膚略有增多；Ⅱ型：下瞼部有老化的表現，且眼瞼-面頰交界處輕度下垂；Ⅲ型：在Ⅱ型的基礎上，伴有顴骨突出顯著，鼻唇溝加深；Ⅳ型：在Ⅲ型的基礎上，鼻唇溝加深，出現顴頰溝，或淚槽畸形。

1.4.2 鼻唇溝分級判斷標準[5]

0級：靜態時無鼻唇溝折痕；1級：靜態時有輕度的鼻唇溝折痕，或形成輕微的鼻唇溝嵴；2級：存有鼻唇溝嵴、鼻唇溝折痕，但鼻唇溝嵴未超出鼻唇溝，且向下未至唇聯合；3級：靜態時見有顯著的鼻唇溝嵴、鼻唇溝折痕，且其鼻唇溝嵴達到唇聯合；4級：鼻唇溝處出現顯著的鼻唇溝嵴，且其超出避春股，有皮膚皺褶形成。

1.4.3 木偶紋分級判斷標準[6]

0級：無木偶紋出現；1級：靜態時口角下方外側有輕度的“木偶紋”出現；2級：木偶紋折痕有輕度下垂，但未超出下頜緣；3級：木偶紋折痕明顯且深，折痕超出下頜緣；4級：木偶紋顯著，皮膚下垂明顯，有皮膚皺褶形成。

1.5 統計學方法

應用統計學SPSS19.0軟件，計數資料以率描述，經χ2檢驗；計量資料以（±s）描述，經t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后患者的中面部皮膚衰老分型、鼻唇溝、“木偶紋”等均較術前有顯著的改善（P＜0.05），見表1。術后只有2例患者出現輕微紅腫，其余無并發癥發生，并發癥率3.33%（2/60）。術后隨訪12個月，患者面部老化評分平均值（3.72±1.09），與術前（5.87±1.40）相比明顯降低（t=10.457，P=0.000）。患者對美容效果表示非常滿意32例，較為滿意16例，基本滿意9例，一般3例，總滿意度95.0%（57/60）。

表1 手術前、手術后1 個月面部老化相關情況評分比較（n=60）

3 典型病例

患者，女，56歲，因面中部皮膚組織下垂而到我院就診，要求行除皺術。術前面部衰老分型Ⅱ型，鼻唇溝3分，木偶紋2分。實施眶外側眼輪匝肌切除聯合鋸齒線雙重折疊懸吊除皺術，手術順利，術后無并發癥發生，術后1個月面部衰老分型Ⅰ型，鼻唇溝2分，木偶紋1分，中面部皮膚緊致，患者對手術效果表示滿意，具體圖1、圖2。

圖1 為手術前后的正面圖（左側：術前；右側術后）

圖2 為手術前后的側面圖（左側：術前；右側術后）

4 討論

隨著年齡增長，面部衰老是不可抗拒的自然變化，其中以面中部老化最為明顯。成年人女性一般在30歲后面部會逐漸出現魚尾紋，鼻唇溝加深，顴脂肪墊、下頜部皮膚松弛下垂等。其中，魚尾紋為動力性的皺紋，其出現多是由于人體眼輪匝肌長期反復進行收縮動作所造成的。而眼輪匝肌又可分為淚囊部、眼瞼部、眶部，其中眶部是魚尾紋產生的主要部位，故行眶部眼輪匝肌分離切除是面中部整形去除魚尾紋的主要方法[7]。眶部眼輪匝肌的作用是產生魚尾紋，而對人體眨眼、閉眼功能無影響，而且其能夠避免面神經顳支破壞的問題，故將此部位切除較為安全[8]。

與此同時，SMAS是人體面部皮下脂肪組織深層存有的解剖結構，是面部連接皮膚與皮下深層軟組織的主要結構，其由肌肉組織、腱膜、筋膜所組成，且有致密的、疏松的結締組織分布，故其自身有良好的微循環，有一定的韌性和彈性[9]。因此提升SMAS的緊致度是面部除皺整形的主要內容。最早在1992年有國外學者將SMAS除皺整形分為3個時期，第1階段簡單分離SMAS層，第2階段分離皮下組織并剪斷SMAS頸闊肌，第3階段剝離SMAS層，并對其進行懸吊折疊以增加緊致度[10]。而隨著臨床實踐不斷增多，逐漸有學者發現傳統SMAS折疊縫合存有不足之處，例如部分整形者的皮膚組織菲薄，術中為了避免面部血供受影響，會將部分SMAS層次保留在皮瓣上，這極易引起頰脂肪墊暴露，可能需要進行二次手術[11]。近年，隨著美容外科技術不斷進步，越來越多學者對SMAS折疊技術進行改良。

我科在多年除皺整形經驗的基礎上對SMAS折疊加以改良，應用可吸收鋸齒線進行雙重懸吊。可吸收鋸齒線上有分布均勻的鋸齒，術中應用導引針將其埋置到特定的SMAS層次，通過利用鋸齒附著組織的特點使其反方向懸吊提升松弛的組織，進而達到較好的面頰部提升效果[12]。與此同時，應用鋸齒線對SMAS層進行雙重折疊縫合可增加鼻唇溝的容量，在一定程度上改善顴部下方空虛的問題。[13]的研究還認為，鋸齒線在SMAS淺層的自錨作用，能夠使其獨立鎖住組織，利于分散術區張力，有效避免了普通縫線出現“切割奶酪樣”脫線的可能。的研究中采用聚卡普隆可吸收縫線折疊SMAS，其為可吸收倒刺的縫線材料，結果證實其能夠取得長期的整形效果。本研究采用的Quil 3-0 Monoderm雙向雙針鋸齒線是可吸收的，且能夠保持30天內的張力，且在90-120天內吸收，有足夠的時間是SMAS折疊組織在上提位置處黏連牢固，保持穩定的整容效果[14]。本研究結果也顯示，術后患者的中面部皮膚衰老分型、鼻唇溝、“木偶紋”等均較術前有顯著的改善，且術后隨訪12個月，患者面部老化評分平均值較術前明顯降低，患者對美容效果的總滿意度達到95.0%，提示眶外側眼輪匝肌切除聯合鋸齒線雙重懸吊除皺可獲得良好的近遠期效果。

然而，本研究中仍有2例患者術后出現輕微紅腫，這可能是手術時間較長，且應用銳頭導引針所引起的，術后經冰敷后紅腫逐漸消退，未影響效果[15]。但本研究中有3例患者對整形效果表示一般，有2例是自覺認為兩側面頰部不對稱，我們建議其在術后6個月進行局部脂肪移植填充糾正，有1例是認為耳前部存有瘢痕不太滿意，故我們予以抗瘢痕藥物以淡化瘢痕。

為了進一步保障眶外側眼輪匝肌切除聯合鋸齒線雙重懸吊除皺的效果及安全性，筆者對該術式提出幾點注意事項：①在眶外側眼輪匝肌切除過程中，注意保護面神經顳支淺出點，以免影響面部正常生理功能，降低術后并發癥；②應用鋸齒線雙重懸吊折疊SMAS過程中，縫線無需打結，這既可減少縫線斷裂的可能，又可以消除線結看到、觸到、突出的可能；③使用鈍頭導引針埋置鋸齒線，能夠避免術后血腫、出血等并發癥；④術中拉緊鋸齒線時注意力度，有輕到中，并需留意沿線組織的變化，避免用力過度而出現凹凸不平、凹陷等不良情況。

綜上，眶外側眼輪匝肌切除聯合鋸齒線雙重懸吊法能夠有效矯正中面部老化，而且其除皺效果穩定持久，安全性良好，值得進一步研究。