基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合迷你式臨床演練評(píng)量的手術(shù)室護(hù)士臨床規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選

吳琦

近年來(lái)，隨著醫(yī)改深入及醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，對(duì)臨床護(hù)理人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)有很高要求，這就要求重視和強(qiáng)化臨床護(hù)理人員培訓(xùn)。現(xiàn)階段，核心能力導(dǎo)向的崗位制已成為我國(guó)臨床護(hù)理人員崗位管理發(fā)展方向，以此作為臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)工作是對(duì)臨床培訓(xùn)效果的一種檢驗(yàn)，也是培訓(xùn)模式和方法的有效性反饋[1]。手術(shù)室護(hù)理專業(yè)性強(qiáng)，且對(duì)低年資護(hù)理人員的核心技能和專業(yè)素養(yǎng)有很高要求，但既往對(duì)其臨床培訓(xùn)缺乏客觀、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，一般是基于考核成績(jī)和考查人員主觀判斷，對(duì)行為層和成果層重視度不夠，這對(duì)護(hù)理人員的職業(yè)發(fā)展會(huì)有不良影響。大量實(shí)踐表明[2-3]，醫(yī)護(hù)合作在臨床護(hù)士培養(yǎng)中有著重要作用，可有效提升護(hù)士的專業(yè)技能和崗位核心能力。迷你式臨床演練評(píng)量（Mini-CEX）是一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床專業(yè)能力水平，并具有教學(xué)測(cè)評(píng)功能的工具，但目前關(guān)于其在手術(shù)室護(hù)士臨床規(guī)范化培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)中尚缺少評(píng)價(jià)體系。本研究采用Delphi 法咨詢，篩選出適合醫(yī)護(hù)聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護(hù)理人員臨床規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)護(hù)聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護(hù)理人員臨床規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系，從而提高培訓(xùn)的專業(yè)適應(yīng)性。為手術(shù)室護(hù)理人員臨床規(guī)范化培訓(xùn)效果提供評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 指標(biāo)篩選方法

1.1 組間研究小組

研究小組由10 名有10年以上手術(shù)室護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員為組員，其中，主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師2 名，主管護(hù)師6 名；學(xué)歷均是本科及以上。其中，主任護(hù)師主要負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建工作規(guī)劃、分工；副主任護(hù)師負(fù)責(zé)與邀請(qǐng)的咨詢專家進(jìn)行交流、溝通，并回收咨詢問(wèn)卷結(jié)果；主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)、結(jié)果統(tǒng)計(jì)、錄入及分析。

1.2 擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿

通過(guò)證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)法對(duì)納入文獻(xiàn)予以評(píng)價(jià)，主要是醫(yī)護(hù)聯(lián)合、Mini-CEX、手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)、管理等方面的文獻(xiàn)。排除會(huì)議摘要、殘缺文獻(xiàn)、證據(jù)質(zhì)量為C 級(jí)文獻(xiàn)、非英文和中文文獻(xiàn)、同一作者的研究結(jié)果等文獻(xiàn)。證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2 名經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，對(duì)重要證據(jù)意見有分歧時(shí)，則由第3 名研究人員進(jìn)行仲裁決定。結(jié)合臨床護(hù)理需求對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行初步篩選，由研究小組成員通過(guò)研討完成篩選。在醫(yī)護(hù)聯(lián)合下Mini-CEX 手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，征求專業(yè)人員意見和建議；然后，邀請(qǐng)手術(shù)室護(hù)理及外科專家進(jìn)行初步篩選，初擬醫(yī)護(hù)聯(lián)合下Mini-CEX 手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系，采取小組討論，以典型性、全面性、客觀性、實(shí)用性及可行性為標(biāo)準(zhǔn)，初擬基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合下Mini-CEX 手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，初稿含4 項(xiàng)I 級(jí)指標(biāo)，15 項(xiàng)II 級(jí)指標(biāo)，47 項(xiàng)III 級(jí)指標(biāo)。

1.3 Delphi 法咨詢

專家咨詢表共分為4 個(gè)部分：①首頁(yè)，簡(jiǎn)要介紹本課題研究的背景、目的、意義，及指標(biāo)選取標(biāo)準(zhǔn)；②咨詢內(nèi)容，共包括反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層及成效層四層級(jí)[4]；③《醫(yī)護(hù)聯(lián)合下Mini-CEX 手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系初稿》，由專家通過(guò)Likert 5 級(jí)評(píng)價(jià)法對(duì)初稿指標(biāo)的重要性予以評(píng)價(jià)，1～5 分，評(píng)分越高表示越重要[5]；④熟悉度與判斷依據(jù)表，請(qǐng)專家基于自身臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)水平、評(píng)判準(zhǔn)則對(duì)初稿指標(biāo)予以修改、增剔，并說(shuō)明原因，提出意見。通過(guò)E-mail 方式將問(wèn)卷統(tǒng)一發(fā)放和回收。回收后匯總，并分析結(jié)果，將均數(shù)低于4，變異系數(shù)高于0.25 的指標(biāo)予以剔除。同時(shí)，對(duì)專家提出的意見進(jìn)行整理、討論，作出采納或者不采納決定，詳細(xì)說(shuō)明理由，據(jù)此制成第2 輪專家函詢問(wèn)卷，再次發(fā)放給邀請(qǐng)的專家，再征求意見、反饋，直至專家意見基本一致不再咨詢[6]。每輪咨詢結(jié)束后需對(duì)結(jié)果進(jìn)行整理、修訂，采用AHP、權(quán)重法[7]算出各指標(biāo)的權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel、SPSS19.0 等軟件完成本研究數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)均值、標(biāo)準(zhǔn)差反映專家對(duì)某條目綜合意見。以問(wèn)卷回收率、Cr 反映專家參與咨詢的積極性和權(quán)威度；以重要性賦值均數(shù)、滿分比以及標(biāo)準(zhǔn)差判斷專家意見的集中程度；并以CV 及Kendall’s W 及其顯著性檢驗(yàn)來(lái)反映專家對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)的一致性。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢情況

首輪函詢共發(fā)放問(wèn)卷50 份，回收率和有效率均為100%；第2 輪同樣發(fā)放50 份問(wèn)卷，回收率100%，有2 份內(nèi)容填寫不完整，有效率96.00%。可以看出，專家參與本研究有良好積極性。通過(guò)咨詢專家對(duì)問(wèn)卷問(wèn)題熟悉度與判斷依據(jù)計(jì)算Cr，本研究?jī)奢喿稍僀r 分別是0.886 與0.878。在Cr 高于0.70時(shí)，專家咨詢的意見有著高可信度。由此表明，本研究邀請(qǐng)專家的意見有很高可信度。Kendall’s W越大意味著專家協(xié)調(diào)度越高，見表1、表2。

表1 第1 輪咨詢專家意見一致性

表2 第2 輪咨詢專家意見一致性

2.2 臨床護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

通過(guò)首輪和第2 輪專家咨詢對(duì)擬定的指標(biāo)進(jìn)行修正、剔除，最終得到評(píng)價(jià)體系涵蓋I 級(jí)指標(biāo)4 項(xiàng)、II 級(jí)指標(biāo)11 項(xiàng)、III 級(jí)指標(biāo)50 項(xiàng)，見表3。

表3 醫(yī)護(hù)聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護(hù)士臨床規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系

3 討論

隨著臨床外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，外科手術(shù)水平不斷提高，手術(shù)室護(hù)理人員正面臨新的工作挑戰(zhàn)。如何有效提升手術(shù)室護(hù)理人員，尤其是低年資護(hù)士的臨床專業(yè)技能和素養(yǎng)，在工作之余對(duì)其開展規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理培訓(xùn)，一直是手術(shù)室臨床護(hù)理培訓(xùn)的重點(diǎn)。既往對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員臨床核心技能培訓(xùn)，組織者往往關(guān)注教學(xué)統(tǒng)籌安排，實(shí)施者則關(guān)注教學(xué)內(nèi)容安排和設(shè)計(jì)，對(duì)培訓(xùn)成效評(píng)價(jià)重視度不夠。即便對(duì)評(píng)價(jià)有所關(guān)注，也僅僅是在培訓(xùn)的反應(yīng)、學(xué)習(xí)兩個(gè)層面，專業(yè)理論考試、護(hù)理操作考核是既往培訓(xùn)成效主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，而此類指標(biāo)只能評(píng)價(jià)科室護(hù)理人員在短時(shí)間內(nèi)專業(yè)理論學(xué)習(xí)效果，而對(duì)長(zhǎng)期理論知識(shí)的應(yīng)用能力缺少針對(duì)性、有效性評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)言之，對(duì)培訓(xùn)的行為、成效的評(píng)估較少[8]。但臨床規(guī)范培訓(xùn)目的就是改變臨床護(hù)理人員在臨床工作中態(tài)度、觀念意識(shí)、行為習(xí)慣。基于手術(shù)室臨床護(hù)理實(shí)際，本研究構(gòu)建手術(shù)室護(hù)士臨床規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系可全面關(guān)注培訓(xùn)效果，并持續(xù)地指導(dǎo)隨時(shí)調(diào)整和改進(jìn)培訓(xùn)目的、方式和方法。

既往手術(shù)室護(hù)理人員的核心能力培訓(xùn)計(jì)劃是由科室護(hù)理管理者和護(hù)理帶教人員依照自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)制定的，但對(duì)護(hù)理人員的資質(zhì)缺少考慮，未能了解他們的意愿，制定出的培訓(xùn)計(jì)劃往往缺乏針對(duì)性，會(huì)致培訓(xùn)對(duì)象的參與度和學(xué)習(xí)熱情降低。本研究中，反映層指標(biāo)通過(guò)調(diào)查咨詢問(wèn)卷評(píng)價(jià)確定，主要考慮能反應(yīng)出手術(shù)室護(hù)理人員期望的培訓(xùn)內(nèi)容和專業(yè)需求，讓護(hù)理人員能參與到規(guī)范化培訓(xùn)方案制定中，提高科室護(hù)士參與規(guī)范化培訓(xùn)積極性和主動(dòng)性[9]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將Mini-CEX 作為住院醫(yī)師或者醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床能力評(píng)估工具。既往培訓(xùn)后對(duì)學(xué)習(xí)層考核一般是開展理論測(cè)試和專業(yè)實(shí)操方式進(jìn)行。傳統(tǒng)考核方式不能充分體現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理人員的臨床思維能力、應(yīng)急及協(xié)調(diào)能力、學(xué)習(xí)能力等。本研究，基于既往常規(guī)項(xiàng)目增加PBL 式查房、情景模擬、護(hù)理個(gè)案書寫等項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)，使考核更為多元化，綜合考評(píng)手術(shù)室護(hù)士臨床培訓(xùn)成效及其專業(yè)技能應(yīng)用能力[10-12]。行為層就是護(hù)理人員將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際工作中的一個(gè)能力。從理論知識(shí)轉(zhuǎn)化成自身工作能力需時(shí)間、量的累積。行為層關(guān)注的是所學(xué)知識(shí)與技能應(yīng)用情況，在對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員臨床規(guī)范化培訓(xùn)成效評(píng)價(jià)時(shí)，要注重對(duì)綜合能力評(píng)價(jià)，包括學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力、理論應(yīng)用、臨床實(shí)踐、創(chuàng)新能力等方面。這給科室護(hù)理人員帶來(lái)很大變化，是評(píng)估手術(shù)室護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)成效的重點(diǎn)。培訓(xùn)的最終目的是使個(gè)人和組織受益。成效層考核評(píng)價(jià)存在一定滯后性，比如：團(tuán)隊(duì)精神建設(shè)、科室護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、醫(yī)德風(fēng)貌等指標(biāo)，均要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才能夠體現(xiàn)出來(lái)[13]。但時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)面臨諸多不確定性因素，比如：人員流動(dòng)、知識(shí)更新、記憶變化等。因而，確定成效層考核應(yīng)定在培訓(xùn)結(jié)束后的半年或者1年，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論基本一致[14]。本研究紅的醫(yī)護(hù)聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護(hù)士的臨床規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系由4 項(xiàng)I 級(jí)指標(biāo)、12 項(xiàng)II 級(jí)指標(biāo)、50 項(xiàng)III 級(jí)指標(biāo)構(gòu)成，Kendall’s W 是0.291～0.598（P＜0.05），各指標(biāo)重要性顯著。

綜上所述，本研究對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護(hù)士臨床規(guī)范化培訓(xùn)體系構(gòu)建進(jìn)行總結(jié)，臨床規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)科學(xué)、完整、全面，可操作性良好，能夠?qū)κ中g(shù)室護(hù)士臨床規(guī)范化培訓(xùn)提供客觀、有效評(píng)價(jià)，有重要臨床價(jià)值。