婦科惡性腫瘤術后膀胱功能訓練循證護理實踐與效果觀察

劉曉靜 楊麗娟 蔡丹丹

婦科常見惡性腫瘤包括子宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌，廣泛性全子宮切除根治術后結合放化療是現階段其常規治療手段，由于手術不可避免地造成盆腔自主神經損傷，膀胱排尿感覺喪失，排尿功能障礙，排尿困難，出現膀胱麻痹及張力性尿失禁等并發癥，其中，尿潴留發生率最高達44.9%[1]，增加了患者的心理負擔以及尿路感染的風險，需加強膀胱功能訓練，目前多采用常規膀胱區按摩，會陰及肛門括約肌等盆底肌肉收縮訓練等，患者鍛煉依從性較差，訓練強度難以把控[2]。為給婦科惡性腫瘤術后患者的膀胱功能鍛煉提供科學依據，現對循證護理措施進行總結并探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：婦科惡性腫瘤患者；采用以廣泛性全子宮切除術為主的手術治療；年齡18～60 歲；未合并心腦血管疾病、嚴重盆腔感染等；患癌前膀胱功能基本正常。排除條件：合并認知功能障礙、嚴重譫妄等精神異常；合并軀干、肢體疾病影響功能鍛煉；癌細胞遠處轉移。選擇2019年1—12月醫院200 例婦科惡性腫瘤患者為研究對象，按照組間基線資料匹配的原則等分為對照組與觀察組，對照組進行常規膀胱訓練，觀察組進行膀胱功能訓練循證護理。觀察組：年齡31～60 歲，平均51.43±4.87歲；宮頸癌61 例，子宮內膜癌39 例。對照組：年齡33～59 歲，平均51.15±4.80 歲；宮頸癌60 例，子宮內膜癌40 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。患者及其家屬均知情同意本研究，簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組采用常規護理：遵循循序漸進的原則，待患者術后生命體征平穩，在機體耐受的基礎上逐步開展功能鍛煉、膀胱區自我按摩，即：在早期尿管開放時由膀胱底到體部進行適當力度的環形按摩；盆底肌收縮至無緊迫感保持5～10s 后放松；有意識收縮-松弛尿道、肛門括約肌相關肌肉，保持循序漸進。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上實施循證護理，具體如下：

1.2.2.1 問題提出與文獻檢索

（1）提出問題：如何規范婦科惡性腫瘤術后膀胱功能訓練措施以及提升訓練效果。

（2）文獻檢索：檢索萬方、知網、PubMed、JBI 循證保健中心數據庫（JBI）等中外數據庫；中文檢索詞：“婦科惡性腫瘤/宮頸癌/卵巢癌/子宮內膜癌”“子宮切除/全子宮切除/根治手術”“膀胱功能訓練/盆底肌訓練”“尿潴留/尿路感染/自主排尿”。英文檢索詞：“Gynecological malignancy/ cervical cancer / ovarian cancer / endometrial cancer；hysterectomy / total hysterectomy / radical surgery；bladder function training / pelvic floor muscle training；urinary retention / urinary tract infection / voluntary urination”。

1.2.2.2 證據獲取與篩選評價 文獻納入條件：隨機對照試驗、指南、證據總結及系統評價；均能獲得完整的文獻內容；研究對象為成年患者；排除標準：文獻內容、主題缺失；設計方案欠妥。③指南、系統評價、證據總結、隨機對照試驗分別采用AGREE Ⅱ系統、MSTAR 工具、追溯原文獻評價、JBI 中心對照試驗評價工具等進行質量評價[3]。

1.2.2.3 護理措施 共納入文獻8 篇，總結8 條循證護理措施，①基于互聯網開展膀胱功能訓練健康教育[4]，院內通過多媒體動畫演示各項訓練內容，出院后要求患者關注微信公眾號，院方定期推送膀胱功能相關注意事項以及最新訓練內容等。②簡易膀胱測壓技術監測膀胱安全容量，將與大氣壓相通的壓力管與膀胱相通，膀胱內壓力隨滴入的生理鹽水儲量的改變通過水柱波動來顯示膀胱安全容量[5]。個性化指導間歇導尿，指導每4h內排尿1次，能自主排尿，15 min 內測得殘余尿量，若膀胱容量＞300 ml 間歇性導尿并記錄，如4 h 內仍無自主排尿進行膀胱區掃描，到達安全容量行間歇性導尿[6]；膀胱容量100～300 ml 參照尿量生成公式（尿量=344.18 In（時間）-2.9499）計算到達安全容量時間，6 h 內能自主排尿進行常規導尿[7]；6 h 內無自主排尿膀胱容量＞300 ml 時行間歇性導尿。生物反饋電刺激結合盆底肌肉鍛煉，置入反饋儀電極，以自感陰道肌肉收縮為度，患者按反饋儀描記的波形進行收縮、放松，治療儀將主動收縮肌電信號轉化為反饋電流，再次進行陰道刺激，每周3 次，每次20～30 min[8]。進行陰道啞鈴訓練，陰縮球置入陰道，不掉落的情況下進行站立、步行、快走訓練，并在大笑、咳嗽等動作時不掉落，逐漸增加陰縮球質量，進行居家訓練，每天30 min。排尿反射的扳機點誘發排尿訓練，輕叩恥骨上膀胱區、按摩大腿內側、扯拉陰毛,以刺激敏感點,促使反射性排尿[10]；Grede 手法促排尿護士或家屬手掌觸摸膀胱,適度力量按摩膀胱,沿膀胱底部向體部環形按摩 3 min～5 min ,向恥骨后下方擠壓,促進排除尿液[9]。Valsalva屏氣法排尿，快速呼吸 3 、4 次后屏氣,向下用力做排便動作,如此反復直到尿液排出[11]。

1.3 觀察指標[12]

比較兩組患者相關并發癥發生情況：尿潴留：拔除尿管后殘余尿量仍＞100ml；尿路感染：臨床表現為腰痛、發熱、尿頻、尿急等，尿常規結果陽性；記錄殘余尿量、恢復自主排尿時間、住院時間。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.00 統計學軟件進行數據處理，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗;非正態分布的計量資料（恢復自主排尿時間、住院時間）以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗；正態分布的計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生率比較

循證護理干預后，觀察組尿潴留、尿路感染發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較

2.2 兩組殘余尿量、恢復自主排尿時間、住院時間比較

循證護理干預后，觀察組殘余尿量明顯低于對照組，恢復自主排尿時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組殘余尿量、恢復自主排尿時間、住院時間明比較

3 討論

子宮內膜癌、宮頸癌等婦科惡性腫瘤根治手術操作范圍大，子宮切除、盆底淋巴結清掃時，宮旁組織不可避免地受到廣泛破壞，術后容易引發膀胱麻痹、排尿功能障礙等，影響患者康復進程[13]。排尿動作受神經系統控制，靠膀胱、尿道、盆底、腹部肌肉等協調完成，有資料顯示，術后開展膀胱功能訓練，有助于排尿反射的重建，提升尿控能力，而未開展功能鍛煉者相關肌肉萎縮發生率達到80%[14]。因此，膀胱功能訓練方案的科學、規范與否關系著術后排尿功能的康復以及尿潴留、感染等并發癥風險的高低。本研究中，觀察組總結國內外數據庫關于婦科惡性腫瘤術后膀胱功能訓練的最佳方案，結果顯示，觀察組并應用殘余尿量明顯低于對照組，恢復自主排尿時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示循證護理能夠有效提升膀胱功能，有利于術后康復。

由于膀胱功能鍛煉的順利開展受到患者主觀依從性以及健康信念的影響，循證護理措施中，首先推薦基于互聯網開展膀胱功能訓練健康教育。既往健康教育通過口頭、文字或圖冊等進行，隨著手機、平板電腦的普及，基于動畫演示、微信小程序傳遞健康信念、強化鍛煉動作，能夠保證后期鍛煉步驟的實施。膀胱安全容量的測量對間歇性導尿具有良好的指導作用，簡易膀胱測壓技術以壓力量表為量化工具通過水柱波動測量膀胱內壓力跟隨膀胱儲量的變化而改變，測定壓力40 cmH2O 液體導出量即為膀胱安全容量，基于此進行個性化指導間歇導尿，Kim 等[15]推薦在安全容量內，300 ～400 ml、200～299 ml、100～199 ml 的殘余尿量每天導尿4～6 次、2～3 、1 次，＜100 mL 時停止導尿，能夠維持膀胱內壓適中，確保充足得黏膜血運，對尿路感染具有預防作用。

生物反饋電刺激結合盆底肌肉鍛煉，前者電流刺激盆底神經、肌肉，增強肌肉彈性、強度；反饋儀能夠將肌肉收縮強度反饋成圖文信息，根據反饋信息指導、調整訓練強度，能夠對盆底肌肉活動進行精準調控，有助于改善盆底神經傳遞功能，增強肌力，促進排尿功能恢復[16]。陰道啞鈴以健身啞鈴類似，材質為無毒硅膠，啞鈴震動反復刺激盆底肌肉、神經，增強盆底肌力。尋找患者排尿反射扳機點，恥骨上膀胱區輕輕叩擊，扯拉陰毛，按摩大腿，進行敏感點刺激，促使患者反射性排尿[17]。Valsalva屏氣法排尿時患者取蹲便器坐位，身體略前傾，腹部放松后腹肌收縮，同時向盆底、膀胱發力加快尿液排出[18]；Creda 手壓促進排尿要求患者拇指按壓髂嵴，其余按膀胱區，先進行膀胱區按摩10 次，促進膀胱收縮，再向盆腔方向用力加壓，間接提升膀胱內壓，促進排尿[19]。上述訓練方式均促進患者排尿，操作簡單易行，效果確切，能夠降低膀胱殘余尿量，提升膀胱功能[20]。本研究觀察組殘余尿量明顯低于對照組，恢復自主排尿時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），說明上述循證措施的運用在改善膀胱功能方面具有明顯作用。

綜上所述，膀胱功能訓練循證護理能夠縮短婦科惡性腫瘤術后恢復自主排尿時間與住院時間，提升膀胱功能，降低尿潴留、尿路感染等并發癥發生率。