預防護理干預在肝膽胰外科惡性腫瘤患者術后下肢靜脈血栓預防中的應用

王新蘭 王倩倩 莊英 葉海燕 宋瑞梅

下肢靜脈血栓(DVT)形成與血流速度減緩、血液淤滯凝固狀態等密切相關，是術后、分娩及長期臥床患者常見并發癥[1]。惡性腫瘤術后DVT 的發生還與年齡、手術時間、手術麻醉方式等有關[2-3]。肝膽胰外科惡性腫瘤以手術治療為主，配合藥物輔助治療，但由于制動臥床等諸多因素，常致原發性髂-股靜脈血栓、繼發性髂-股靜脈血栓等并發癥的發生[4-5]。有數據顯示，術后并發DVT 概率約為15%，若控制處理不及時，血栓脫離原發部位，可引發遠端靜脈高壓、肢體疼痛腫脹，甚至急性肺栓塞，威脅患者的生命安全[6]。鑒于以上原因，本研究將肝膽胰外科惡性腫瘤患者術后DVT 預防的護理干預措施用于臨床，降低了DVT 發生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：首次確診惡性腫瘤，且行手術治療；積極配合治療與護理；患者及其家屬自愿參與。排除并發精神疾病或意識障礙患者。選取2018年1—12月預防護理干預應用前肝膽胰外科行惡性腫瘤手術患者45 例為對照組；按照組間基線資料匹配原則，選擇2019年1—12月45 例相同疾病術后患者為觀察組。對照組男23 例，女22 例；平均年齡50.90±11.79 歲；疾病類型：肝切除術11 例，膽道外科手術9 例，胰腺腫瘤外科手術25 例；有吸煙或飲酒史18 例。觀察組男24 例，女21 例；平均年齡51.28±12.46 歲；疾病類型：肝切除術9 例，膽道外科手術7 例，胰腺腫瘤外科手術29 例；有吸煙或飲酒史22 例。兩組上述信息對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者及其家屬均知情同意本研究。

1.2 干預方法

對照組給予常規護理，包括肢體按摩、健康宣教、病情觀察、對癥護理等。觀察組在對照組基礎上實施預防護理干預，具體措施如下：

1.2.1 確定臨床問題組建預防護理干預小組，團隊組員9 名，其中，邀請院外預防護理干預專家1 名，其他成員包括外科總護士長1 名，負責協調與控制工作的護理部副主任1 名，指導培訓護士、臨床預防護理干預轉化應用的護士長3 名，負責預防護理干預檢索、文獻質評級整理研究生3 名。

1.2.2 文獻查詢查閱中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫等， 本研究對象為肝膽胰外科惡性腫瘤患者或惡性腫瘤患者，涉及DVT 評估、篩查、預防、護理或管理等，結局指標為DVT 發生率或相關并發癥發生率，查閱高質量指南、系統評價、預防護理干預總結、專家共識、最佳臨床實踐信息冊等，結合可視具體情況，最終確定納入措施。

1.2.3 預防護理干預措施

（1）風險評估：個人危險因素：嚴重肝腎衰竭、并發急性卒中、活動性大出血等；既往創傷史與外科手術史、DVT 史；手術相關風險因素[7]：肝膽胰外科手術類型、手術時間、患者體位、術中是否使用止血帶等。至少每天1 次動態評估，檢查長期受壓部位皮膚情況，測定周徑并準確評估腫脹度[8]。

（2）差異化DVT 預防[9]：① 對VTE 極低風險(0 分)者，記錄每天飲水量+輸液量，低于2000 mL 的患者指導補充飲水量，作為基礎預防措施。②手術當日，指導患者30°～45°半臥位；術后第1 d，45°～90°半臥位，逐漸過渡到床邊站立，每天3 次，每次5～10 min；術后第2 d，病房扶行3 次，每次5～10 min，循序漸進增加以無疲勞感為宜。③低風險(1～2 分)者，首選機械預防，如：間歇充氣加壓裝置，每天2～3 次，每次30 min；穿戴彈力襪＞18 h/d，并輔以踝泵運動3～4 次/d，20～30 組/次，加繃腿練習2～3 次/d，10 組/次，收縮10 次/1 組。④中(3～4 分)、高風險(≥5 分)伴高出血風險僅行基礎+機械預防，無高出血風險添加4000 U 低分子肝素皮下注射藥物預防，每天1～2 次。

（3）制作教學微視頻：內容含間歇充氣加壓裝置、彈力襪使用指南，股四頭肌收縮、踝泵等運動，低分子肝素皮下注射及其他藥物操作演示。

（4）完善DVT 預防設備：設立機械預防產品清單，避免存在科室包括彈力襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵等產品不足狀況，根據大小型號與樣式貼紅、黃、藍標簽便于區分。

1.3 評價指標

比較兩組患者機械預防執行率、藥物預防執行率、健康宣教知曉率、術后DVT 發生率(診斷B 超檢查證實)。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后DVT 預防護理措施執行率

干預后，觀察組預防護理措施執行率、健康宣教內容知曉率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后DVT 預防護理措施執行率及DVT 發生率比較

2.2 兩組術后DVT 發生率比較

干預后，觀察組DVT 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后DVT 發生率比較

3 討論

肝膽胰外科惡性腫瘤手術術后DVT 形成風險、癥狀特點、預防或療護方法，預防護理干預針對DVT 風險級別，分別實施間歇性氣動壓縮裝置和彈力襪使用、臥床體位管理、肢體保暖、主被動鍛煉等科學手法，不斷提升肝膽胰外科惡性腫瘤行手術治療患者DVT 防護理論知識的目標。實施過程中，通過培訓，護理人員術后DVT 預防護理基礎知識、評估知識、預防知識及治療知識水平得到提高。

結果顯示，觀察組預防護理措施執行率、健康宣教內容知曉率高于對照組，DVT 發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），這與黃秀英等[10]研究結果接近。原因分析如下：預防護理干預人員圍繞患者實際需求，結合醫護患醫院與科室臨床實際，分析詳細障礙因素，制定對應策略并加強質量控制。分析肝膽胰外科惡性腫瘤手術治療DVT 危險因素，實施DVT 臨床評估、篩查、注意事項，增加病情觀察頻次與內容，抓住DVT 預防最佳時機，根據患者不同風險等級予以對應防護策略，綜合考慮機械防護、藥物防治及體位管理、長期藥物治療優劣勢等要素，加強患者健康教育與醫護培訓。

本研究綜合考慮肝膽胰外科惡性腫瘤手術治療患者特殊性，通過初步篩查、是否適用于超聲或配合血漿D-二聚體評估等，個體化評估后,分為極低、低、中、高等不同風險等級，圍術期行差異性有效DVT 預防策略，重視護理人員動態監測與個體化防護，護理人員給患者講解術后DVT 形成相關知識，調動患者自身的預防積極性，使其明白下肢靜脈血流減緩、血管內皮細胞受損、血液高凝狀態3 個高危因素，提高了治療依從性[11-12]。將肝膽胰外科惡性腫瘤患者術后DVT 預防護理預防護理干預納入院內日常管理工作，通過提升護理人員DVT 認知、規范工作行為，完善DVT 預防流程并協調多部門多元防護監督，提高護患預防護理DVT 依從性[13-14]，有效改善臨床護理質量及患者結局。日后工作中應持續關注針對肝膽胰外科惡性腫瘤患者術后DVT 防護預防護理干預更新與國內外前沿臨床實踐運用。