循證護理對根治性膀胱切除術后患者尿路造口周圍刺激性皮炎護理的作用

袁媛 韓江英

尿路造口的護理效果是膀胱癌患者生活質量的重要保障，若護理不當易發生各種造口并發癥，盡管當前手術技術及護理水平不斷進步，但以周圍刺激性皮炎為主造口周圍皮膚并發癥的仍較為常見。由于尿路造口是膀胱癌患者根治性膀胱切除治療后因尿流改道而在腹壁形成的用于排尿的開口，患者術后經腹壁造口將尿液排出，需要終生佩戴集尿袋所致。王淑娟等[1]報道尿路造口周圍刺激性皮炎發生率為6%～54%，主要原因為皮膚長期與尿液接觸，造口與皮膚交界處開始逐漸向外擴大發生皮膚炎癥或皮膚剝離、侵蝕，不僅增加護理費用，還會出現疼痛、自我形象低下，甚至出現社交障礙。為降低尿路造口周圍刺激性皮炎，我科室通過查閱、檢索、總結其護理最佳證據，以期為尿路造口患者提供更科學、規范的護理措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 擇2016年2月—2019年12月 醫 院240 例尿路造口患者為研究對象，納入條件：均確診為膀胱癌患者；進行根治性膀胱切除治療后形成尿路造口；患者手術治療成功，預計存活時間超過1年；神智清醒，認知能力正常。排除條件：合并其泌尿系統或全身惡性腫瘤；造口處有皮膚疾病或外傷疤痕；合并嚴重心腦血管疾病；生活無法自理者。將2016年2月—2018年8月運用循證護理措施前的120 例患者為對照組，將2018年9月—2019年12月運用循證護理措施后的120 例患者為觀察組。觀察組：男100 例，女20 例；年齡45～78 歲，平均60.11±4.98 歲；移形細胞癌75 例,腺癌31 例,鱗癌14 例。對照組：男103 例，女17 例；年齡42～74 歲，平均60.65±4.83 歲；移形細胞癌78 例,腺癌32 例,鱗癌10 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組進行常規護理，包括開展心理護理，幫助患者適應長時間佩戴集尿袋；術后逐步將胃管、輸尿管導管、腹腔引流管拔出，造口袋佩戴于右側下腹部。幫助并教授患者更換、裁剪造口袋；造口袋更換后用溫開水擦洗周圍皮膚。教授患者如何觀察造口周圍皮膚顏色、濕度等，有異常及時告知醫護人員，并進行針對性處理；當患者能夠獨立更換、裁剪造口袋后才能安排出院，定期電話或門診隨訪。

1.2.2 觀察組實施循證護理措施，內容包括：

1.2.2.1 證據獲取及評價

（1）文獻檢索：中文關鍵詞：“膀胱癌/根治性膀胱切除”“尿路造口/造口袋”“周圍刺激性皮炎”“護理/預防/防治”。英文關鍵詞：“Bladder cancer / radical cystectomy”,“Urotomy stoma /ostomy”, “Peripheral irritant dermatitis”, “Nursing/ Prevention / Prevention”。檢索數據庫包括;美國國立指南網（NGC）、國際指南協作網（GIN）、國家醫療保健優化研究所（NICE）、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）、中國臨床指南文庫（CCGC）、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、PubMed、BMJ Best Practice 等。

（2）文獻納入與排除條件[2]：納入條件：成年尿路造口患者為研究對象； 研究類型為證據總結、臨床實踐指南、系統評價、隨機對照試驗、專家共識。排除條件：文獻類型為報告書、研究計劃或摘要；證據總結和系統評價無法追溯至原文獻。

（3）質量評價[3]：臨床指南研究與評估系統Ⅱ（AGREE-Ⅱ）評價臨床實踐指南；包括6 個領域，23 個條目，條目采用7 分等級劃分，每個領域計算總和，A 級推薦，6 個領域得分均≥60%，B 級推薦,超過3 個領域得分百分比≥30%的，且存在得分百分比＜60%的領域；C 級推薦，即不推薦，不滿意以上條件者。使用JBI 中心的質量評價工具（2016）進行系統評價，該工具包括11 個條目，每個條目評價是、否、不清楚，最后以整體質量判斷納入或排除情況。RCT 采用澳大利亞 JBI 中心（2016) 相關RCT 評價標準；證據總結追溯至原始文獻評價。

（4）文獻評價結果：證據總結共納入文獻11篇，其中專家共識3 篇、指南3 篇、系統評價2 篇、RCT3 篇，共獲取最佳證據11 條，見表1。

表1 證據匯總

1.2.2.2 護理措施 基于表1 證據匯總中的相關措施進行尿路造口周圍刺激性皮炎的預防評估與護理。①預防與評估。尿路造口定位選擇臍下腹直肌上，腹部最突出的位置，造口袋選擇運用糞便收集袋與凸面底盤組成的兩件式造口袋，造口后隨即進行尿路造口周圍刺激性皮炎高危因素篩查，重點關注高危患者，并定期采用OST 評估造口周圍皮膚狀況，高危患者增加評估頻率。②自我護理。出院前基于尿路造口自我護理的知-信-行健康教育，知即由護士借助造口模型、視頻資料等向患者講解尿路造口工作原理以及造口護理相關知識；信即通過護士鼓勵、病友支持、家庭支持等提升患者完成自我護理的信念與態度；行即患者根據護士的講解自行學習并掌握造口護理相關措施，達到促進健康行為的目的；出院后患者或家屬使用基于移動終端設備的造口聯系卡，記錄造口情況并上傳，由醫護人員定期評估。③皮炎護理。輕微皮膚刺激可采用3M 無痛噴霧,清潔皮膚后噴涂，每日3 次；皮膚破損較大或高度滲出考慮造口底盤在粘貼前運用水膠體敷料并使用類固醇藥物降低滲出；嚴重皮炎或造口皮膚黏膜分離者使用藻酸鹽銀離子敷料，并使用“地殼”技術，進行皮膚破潰的治療。

1.3 觀察指標

術后1、3 個月時記錄尿路造口周圍刺激性皮炎發生情況，刺激性皮炎判斷標準為：造口周圍皮膚明顯疼痛、發紅、溫度偏高或瘙癢。采用OST工具評估皮炎嚴重程度：包含皮膚顏色異常、糜爛與過度生長嚴重度、范圍等3 個方面，1～3 分為輕度、4～7 分為中度、＞7 分為重度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.00 軟件進行數據分析，計數資料計算百分率，組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術后1、3 個月時尿路造口周圍刺激性皮炎發生率均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者尿路造口周圍刺激性皮炎發生率比較

3 討論

周圍刺激性皮炎作為尿路造口的常見并發癥，其危害不僅僅表現在造口周圍皮膚明顯疼痛、發紅或瘙癢方面，若皮炎久治不愈，皮膚破潰嚴重，甚至會影響造口使用壽命。本研究采用系統檢索以及質量評價篩選尿路造口周圍刺激性皮炎護理的國內外文獻，對證據進行評價、總結，為尿路造口的護理管理提供循證依據。結果顯示，運用最佳證據后觀察組患者術后1 個月、3 個月時尿路造口周圍刺激性皮炎發生率均明顯低于運用證據前的對照組患者（P＜0.05）。說明尿路造口護理時能夠利用該證據總結與臨床具體情況相結合，對患者采取全面、系統的護理管理，規范護士的護理行為，促進有效的證據應用，縮短證據與臨床實踐的差距。

健康教育護理證據方面，進行基于尿路造口自我護理的知-信-行健康教育，有助于從健康知識獲取、信念產生、形成行為三個連續過程提升患者對尿路造口的接受度以及日常防護能力。術前造口定位選擇臍下腹直肌上，腹部最突出的位置，避免了其他位置因皮褶或腰帶蓄積尿液殘留而引起的刺激性皮炎。造口袋選擇方面，運用尿路造口袋與凸面底盤組成的兩件式造口袋，還包含可塑附件，其特殊組成結構能夠提高底盤和皮膚粘貼程度，減少尿液外露。關于已經出現皮膚破潰時的護理，WOCN 2016 指南建議采用重復使用保護膜、護膚粉的 “地殼”技術用于皮膚破潰治療，其保證治療效果的同時能利用“地殼”技術隔離破潰處液體與健康皮膚。輕微的造口周圍皮膚刺激可采用3M 無痛噴霧，該噴霧具有快速結皮作用，形成皮膚保護膜促進創口愈合，減少皮膚刺激蔓延。皮膚破損較大或高度滲出考慮造口底盤在粘貼前運用水膠體敷料并使用類固醇藥物，加強對造口周圍皮膚的保護[14]。對于造口皮膚黏膜分離者使用藻酸鹽銀離子敷料，該敷料具有迅速的滅菌效果，同時促進滲液吸收，形成凝膠，維持創面濕潤，具有自溶清創效應，建立濕性環境。

刺激性皮炎高危患者包括皮膚、造口底盤密封不全、更換底盤超過7 d、肥胖、營養不良、高齡等，每位患者進行尿路造口周圍刺激性皮炎高危因素篩查能夠及早篩查出高危患者，以便于日常護理、監測時進行重點關注。營養不良是癌癥患者常面臨的問題，也是各類并發癥出現的重要危險因素，采用NRS2002 有助于篩選營養不良者，基于DOHaD 營養監測軟件，錄入患者身體質量指數、代謝率等計算營養、能量攝入比例，能夠有效維持患者的營養需求，保障科學的營養、能量供給，即降低刺激性皮炎發生風險，還能幫助以發生皮炎者降低皮炎嚴重程度。皮膚狀況評價方面，推薦使用OST 工具，該工具用于造口周圍刺激性皮炎條目簡單，評估準確，適合醫護與患者共同使用[15]。既往對于尿路造口患者的院外隨訪主要通過電話進行，而隨著手機、平板電腦等移動終端設備的發展，例如基于微信小程序建立造口聯系卡，能夠方便患者記錄每日造口情況并及時上傳，最后由醫護人員定期評估，以指導患者進行居家護理[16]。

綜上所述，運用尿路造口周圍刺激性皮炎護理最佳證據能夠顯著降低尿路造口患者周圍刺激性皮炎發生率及嚴重程度。