重癥監護病房重型顱腦損傷昏迷患者肺部多重耐藥菌感染現狀及影響因素分析

張娟娟

有研究顯示，多重耐藥菌（MDROS）感染具有復雜性和難治性、傳播速度快等特點，可導致病死率和發病率升高，增加患者住院費用。MDROS指的是對臨床中使用3 類或以上抗菌藥物同時出現耐藥性的細菌。重癥監護病房（ICU）是醫院感染MDROS 較為集中的主要科室，有呈逐年增加的趨勢[1]。對于ICU 中的重型顱腦損傷昏迷患者來說，其免疫功能低下，往往合并有基礎疾病， ICU 侵入性操作較多、抗菌藥物使用較普遍且時間相對較長，導致ICU 院內感染發生率高出普通病房5～10 倍[2]。本研究調查重型顱腦損傷昏迷患者MDROS 感染現狀，并分析肺部MDROS 感染影響因素，以此為臨床ICU 防控提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月—2020年2月醫院ICU 收治的重型顱腦損傷昏迷患者106 例作為觀察對象。納入條件：影像學檢查結果均符合ICU 顱腦損傷相關診斷標準[3-5]；格拉哥昏迷評分（GCS）為3～7 分；均進行顱內血腫清除術。排除條件：合并糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、慢性支氣管炎及風濕性心臟病等；合并中樞神經系統疾病及泌尿系統疾病等；合并消化道疾病。106 例患者中男65 例，女41 例。年齡32～71 歲，平均51.5±4.3 歲。

1.2 細菌培養及藥敏試驗

采集ICU 重型顱腦損傷昏迷患者痰液等作為臨床樣本行細菌培養及藥敏試驗[6]。將上述臨床樣本于沙寶羅瓊培養基接種上，預先確保無其他菌株污染，放置在37℃細菌培養箱中48 h[7]。后取單個菌落，用5 ml 無菌蒸餾水將濁度調至0.5 麥氏單位，取其20 μl 細菌混懸液，加PBMI 1640 培養液至11 ml，充分混合后轉移至Sensititre Yeast One 顯色藥敏板，每孔100 μl，后密封置于37 ℃環境中卵育48 h[8-9]。依據我國臨床檢驗操作規程鑒定。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，單因素分析時，計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 重型顱腦損傷昏迷患者MDROS 感染現狀

ICU106 例重型顱腦損傷昏迷患者中合并肺部MDROS 感染的發生率為13.21%（14/106）。14 例患者送檢的樣本中共分離檢出MDROS 45 株，其中革蘭陰性（G-）桿菌32 株（71.11%），革蘭陽性（G+）球菌 13 株（28.89%）均為耐甲氧西林金葡萄菌，并未發現耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。

2.2 重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的單因素分析

單因素分析結果顯示，重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染與年齡、合并基礎病、合并胸部外傷、氣管切開及抗菌藥物使用不合理有關（P＜0.05）。見表1。

表1 重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的單因素分析

2.3 重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的多因素分析

以是否發生感染為因變量，單因素分析中具有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。分析結果顯示，合并基礎病、合并胸部外傷、氣管切開及抗菌藥物使用不合理是重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的主要影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究中病例共檢出5 種MDROS，出現在不同器官中。重型顱腦損傷昏迷患者入院后行開顱手術治療者居多，入住ICU 后病情危重，開顱手術創傷性較大，侵入性損傷較多，此類患者屬于院內感染的高發人群。加之患者入住ICU 后往往需進行機械通氣、導尿、中心靜脈置管或存在腦脊液漏、腦脊液引流、顱內壓監測[10-11]。通過分析發現，合并基礎病、合并胸部外傷、氣管切開、壓力性損傷及抗菌藥物使用不合理為ICU 風險管理期間重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的影響因素。原因如下：①重型顱腦損傷昏迷患者中合并嚴重基礎疾病者，機體處于高代謝的負氮平衡狀態，免疫能力低下，抗感染能力相對較弱，致使其易感MDROS。②氣管切開會直接損害重型顱腦損傷昏迷患者的呼吸道黏膜，并對其機體防御系統產生破壞，導致病原菌極易侵入患者呼吸道，造成肺部感染。而長期吸煙飲酒，則降低患者呼吸道及血液的抵抗力，增加MDROS 感染的風險性[12]。③合并胸部外傷，會因疼痛導致咳嗽及乏力等癥狀，無法有效排痰，增加感染風險。④抗菌藥物使用不合理。如長時間使用、先后更換抗菌藥物種數≥3 種、聯合使用抗菌藥物≥3 種，不合理聯合用藥與 MDROS 感染明顯相關，其對菌株產生篩選作用，誘導耐藥基因突變、改變膜通透性、激活外排泵系統、靶位改變、誘導生物膜形成等，造成多重耐藥性的產生[13]，高水平耐藥株的出現和流行，進而誘發重度顱腦損傷昏迷患者 MDROS 感染。

針對上述影響因素，科室需定期對ICU 護理人員進行核心護理能力、職業道德、風險意識等培訓；加強對護理人員日常護理操作技能及知識的考核，尤其是新入職護士，定期組織相關專業的技能培訓等；組長積極組織專人進行帶教，熟悉相關工作制度，并能正確使用搶救儀器、微量輸液泵、呼吸機及吸引器等，同時能熟練掌握ICU 護理重癥患者的方法，定期思想教育，增強護士自身職業價值觀及責任感。嚴格按照ICU 消毒隔離制度執行護理工作，加強護理人員手衛生管理、病房環境、設備管理，定期消毒清潔，護理工作中嚴格無菌操作，同時禁止非醫護人員出入。嚴格按照ICU 患者輸血管理制度執行，遵醫囑輸血前，仔細核對患者信息，保障輸血安全性。對年齡相對較大患者，早期加強營養管理，提高機體抵抗力，避免因過多侵入操作而增加感染概率；患者剛入住ICU 時即為其行護理風險評估。對于氣管切開患者，保持氣道濕化，按需吸痰；采用沖洗型氣管套管，以免嘔吐物、反流物堆積于聲門、氣囊之上，導致吸入性肺炎的發生[14]；如若導管內存有痰痂或血痂，采用無菌氣管內芯條疏通，如若疏通失敗則為其更換導管[15]；給患者講解各個留置管道的必要性及目的、意義。抗生素的使用需嚴格掌握應用指征，即配合醫師依據患者的癥狀、體征及微生物檢驗結果，明確病原菌類型后針對性用藥，合理性使用抗菌藥的種類、劑量、給藥途經、間隔時間及療程等，避免無指征聯合用藥、局部用藥[16]；預先了解其藥物過敏史、既往病史、現病史等，以免其穿刺皮膚出現皮疹或紅腫等，一旦出現則立即停藥，告知醫生處理。加強皮膚管理，每2h翻身拍背1 次；預防長期臥床造成壓力性損傷；預防腸道菌群失調造成的腹瀉型尿布性皮炎，最終降低肺部MDROS 感染的概率。

綜上所述，本研究發現年齡、合并基礎病、合并胸部外傷、氣管切開及抗菌藥物使用不合理均為重型顱腦損傷昏迷患者肺部MDROS 感染的影響因素，因此需針對影響因素及MDROS 病原菌類型給予針對性預防及治療，以此降低感染率。