基于三維質量結構模式的高血壓腦出血護理質量敏感指標體系的構建

廖薇薇，王曙紅

1.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.海南省人民醫院，海南 海口 570311；3.海南醫學院附屬海南醫院，海南 海口 570311

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)指具有明確高血壓病史患者突然發生基底核區、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位的腦實質出血，并排除外傷、血管結構異常性疾病、凝血功能障礙、血液性疾病、系統性疾病及腫瘤性疾病引起的繼發性腦出血[1]，是中老年人的常見急危重癥，約占整個急性腦血管病的20%~30%、出血性腦血管病的90%[2]。高血壓腦出血具有發病率高、致殘率高、病死率高和復發率高的特點，發病30 d 的病死率高達35%~52%，僅有約20%的患者在半年后可以恢復生活自理能力，疾病負擔重[3-5]。加強高血壓腦出血護理質量管理可對患者的照護和健康結局產生積極影響，而護理質量指標是科學評價護理質量的關鍵[6]，可以準確反映護理質量水平，保證護理服務項目的順利開展和實施[7]，對臨床護理實踐的持續質量改進起著導向性的作用。在借鑒國外先進經驗和典型做法的前提下，衛生部醫管中心根據我國國情，建立了具有全國推廣性以及可操作性的通用護理敏感質量指標，但專科化的指標體系還亟待研究，以期構建出全程性、特異性的高血壓腦出血專病護理質量評價標準[8]。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 2020年6月成立課題小組，小組共有6 名小組成員構成，研究范疇主要包括神經外科治療、神經重癥及腦卒中護理、護理管理等。成員包括專科醫生2 名，護理管理人員2 名，專科護士2名；成員中博士1 名，碩士3 名，學士2 名；高級職稱4名，中級職稱1名，初級職稱1名。

1.2 擬定敏感指標

1.2.1 查閱文獻 本課題組成員以美國學者DONABEDIAN[9]提出的“結構-過程-結果”為基礎，選取萬方、中國知網、PubMed 等數據庫，參考2020 年高血壓性腦出血中國多學科診治指南等，以“高血壓腦出血、護理、護理管理、護理質量指標、護理質量敏感指標、護理質量評價”等為關鍵詞檢索與課題相關內容，對檢索的內容進行歸納、整理，搜索相關文獻后通過標題濾過、摘要濾過、全文閱讀濾過后，納入研究文獻10篇，提取高血壓腦出血專科質量等內容。

1.2.2 篩選備選敏感指標 課題組成員參考國家衛計委《護理敏感質量評價指標實用手冊(2018 版)》和《護理敏感質量指標監測基本數據集實施指南(2018 版)》結合納入研究文獻來制訂質量敏感指標的雛形，以“三維質量結構”質量模式為框架，圍繞高血壓腦出血患者護理結構、護理過程和護理結果3 個護理環節[10-12]。初步篩選出19項與高血壓腦出血護理質量相關的備選敏感指標，其中結構指標包括護理人員配置水平、護理人員配置結構、護理人員繼續教育、設施配備等。過程指標包括多學科團隊合作、評估與診斷、手術與藥物治療、急性期管理、并發癥管理、情緒干預、功能障礙管理、患者安全管理、患者照護計劃、健康教育、延續性護理等；結果指標包括患者滿意度、患者轉歸、患者并發癥發生率等。

1.3 擬訂專家函詢問卷 函詢問卷內容如下：①問卷概況，介紹本課題的主要研究內容、方法及評價指標體系，介紹各級指標的分類、內涵、分子分母釋義、問卷填寫方法及專家回復時限要求；②指標函詢表，采用Satty氏9級評分法評價各層級指標的重要成程度，即“同等重要、略為重要、較為重要、確實重要、絕對重要”分別代表1~9分，在敏感指標后設置修改意見；③專家情況調查表：基本信息(包括姓名、年齡、性別、職稱、學歷、職務、有無從事神經科及護理質量敏感指標構建相關經歷等)，調查內容熟悉程度以及對指標判別根據和影響水平。

1.4 實施輪番咨詢 (1)第一輪19名神經外科專科醫護專家被選參與咨詢，函詢專家的選擇決定德爾菲專家函詢法可靠性[13]。納入標準：醫護專家均來自三級甲等綜合醫院；從事本專業的醫護管理人員須從事臨床工作15年以上；學歷限定為本科及以上，專業技術職稱限定為五年以上中級職稱或高級職稱；④具有積極性，自愿參加本次函詢，能夠確保參加本項目的每次函詢；⑤從事者神經外科醫護工作或管理工作10年以上，對高血壓腦出血病種較熟悉。(2)2020年8~9月，將第一輪函詢問卷通過電子郵件發送至專家電子郵箱進行咨詢，函詢問卷在兩周內回收后，課題組對第一輪咨詢結果的數據統計分析，并對專家反饋的意見進行了整理和歸納，課題小組根據函詢結果和專家建議進行討論，對部分敏感指標條目進行增添、刪除和修改。(3)2020年11~12月，對19名專家進行第2輪函詢，均依照指標篩選準則[8]，剔除專家反饋函詢中的部分指標。

1.5 統計學方法 對所有高血壓腦出血患者護理質量敏感指標體系咨詢的結果均采用SPSS20.0 和Excel2007 進行分析，專家積極性選用函詢回收率表示；專家權威性(Cr)由判斷依據系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)兩個因素決定，為兩者的算數均數；專家意見集中程度以專家評分均值±標準差(x-±s)體現；專家函詢意見的協調度選用協調系數表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。利用Yaaph軟件統計指標權重系數，比較各層級指標權重。

2 結果

2.1 函詢專家的一般資料 本研究專家來自中南區4個省(區)市三甲綜合性醫院神經外科的醫護人員，函詢時共納入專家19人，見表1。

表1 專家一般資料表(n=19)

2.2 專家函詢反饋的積極性和權威性 兩輪發放函詢問卷有效回收率均為100%；第1輪函詢專家中18名提出了修改建議，占94.00%；第2輪函詢中5名專家提出建議，占26.31%，表明專家對本研究函詢反饋的積極性較高。第1 輪專家的判斷依據系數(Ca)為0.945，熟悉程度系數(Cs)為0.827，權威系數(Cr)為0.893。第2輪專家的判斷依據系數(Ca)為0.966，熟悉程度系數(Cs)為0.850，權威系數(Cr)為0.915，表明參加本研究函詢的專家在本專業領域的權威程度較高。

2.3 專家函詢意見的集中程度與協調程度 變異系數(CV)主要說明專家對指標重要性評分的波動程度，而Kendall's W協調系數則體現了專家對指標重要性評分的一致性。本研究的第1 輪函詢反饋結果中，各項指標的重要性得分均數為8.14~8.88 分，滿分比為70.13%，變異系數(CV)均值為0~0.136，Kendall's W 協調系數為0.065。第2 輪函詢結果中各指標的重要性得分均數為7.82~8.28分，滿分比為72.37%，變異系數(CV)均值為0~0.110，Kendall's W 協調系數為0.186。兩輪函詢協調系數值比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 專家函詢結果 第1 輪函詢依據指標篩選標準和專家意見，結合研究小組討論，刪除了1項二級指標、30 項三級指標，包括“衛生經濟學評價”、“專科護士構成比”、“本科及以上學歷構成比”、“中級及以上職稱構成比”、“護士繼續教育時長”、“卒中單元住院率”等；合并了1 項二級指標，將“護理人員配置水平”及“護理人員配置結構”合并為“護理人員配置”，修改了2項二級指標，將“評估與診斷”修改為“專科評估”，將“患者照護計劃”修改為“患者照護流程”；新增1 項二級指標：“組織架構”，增設9 項三級指標，包括“卒中單元”、“急診護理綠色通道”、“專科工作年限構成比”、“物品管理合格率”、“鎮靜評估實施率氣道管理正確率”、“引流管護理正確率”、“便秘預防措施落實率”、“誤吸預防措施落實率”、“肩-手綜合征發生率”；第2 輪專家函詢問卷包含3 個一級指標、17 個二級指標、88 個三級指標。第2 輪函詢按照指標篩選標準及專家建議，經研究小組探討后，刪除23 項三級指標，包括“導尿管標準化置入符合率”、“中心靜脈導管相關性血流感染(CLABSI)發生率”等，增加了1 項二級指標，包括“情緒管理”，增加了2 項三級指標，包括“腦卒中后情緒障礙篩查率”、“燙傷發生率”，從而構建的高血壓腦出血護理質量敏感指標體系包括3個一級指標、18 個二級指標、65 個三級指標。運用SPSS20.0 計算各層級指標的重要性賦值、滿分比、變異系數，運用Yaaph10.0 軟件計算指標權重及組合權重，見表2~表4。

表2 一級指標重要性賦值和變異系數

表3 二級指標重要性賦值和變異系數

表4 三級指標重要性賦值和變異系數

續表4

3 討論

3.1 高血壓腦出血護理質量敏感指標具有全程性、特異性 高血壓腦出血按疾病發展分為急性期、院內二級預防、康復期三個階段，其對應的護理環節的重點內容包括急性期管理、并發癥管理、安全管理、心理干預、功能康復管理、健康教育與出院延續護理等[14]。高血壓腦出血護理質量敏感指標以個體化評價思路為指導，根據高血壓腦出血的專病特點，結合臨床實踐進行設置劃分。該敏感指標以患者住院期間的健康結局為切入點，分析疾病不良結局發生的根本原因，建立預警機制，監控護理全程的質量，該敏感指標具有全程性及特異性[15]。

3.2 高血壓腦出血護理質量敏感指標具有科學性和客觀性 本研究基于DONABEDIAN[9]的質量管理模型為框架，其結構-過程-結果的質量模型體系被業內廣泛應用，收效顯著[16]。本研究文獻檢索按照循證護理的科學方法，從研究問題的設置、檢索詞的形成與敏感指標的選取均遵循循證護理實踐中的基本步驟。采用循證護理的系統評價法，每個指標均有證據的支撐、討論和總結，因此指標具有科學性和合理性。由于護理敏感指標緊密結合臨床的特性，因此，僅僅基于循證的方法從文獻中提取的最初敏感指標可能與臨床的現狀不相符，采用德爾菲專家咨詢法作為彌補，進一步篩選完善指標，最終確立及構建該高血壓腦出血護理質量敏感指標。本次函詢專家積極性和專家權威系數較高，表明專家意見權威程度較高，結果可信。兩輪函詢的協調系數和指標結果的變異系數均在理想范圍內，協調系數經χ2檢驗P值均＜0.01，表明專家意見協調程度較高，意見一致。

3.3 高血壓腦出血護理質量敏感指標具有可操作性 本研究選用的指標覆蓋了高血壓腦出血患者住院的全過程和護理質量評價指標的關鍵環節，操作簡單、實用性強，重點關注結構指標的改善率、過程指標的實施率和結果指標的發生率。在移動護理管理信息平臺系統的支持下，通過指標賦值及改進計算公式來進行護理質量評估，并根據可靠、客觀、可監測的原則來確定指標。并且護理管理者可以根據各維度指標結果研究結構指標的合理性，根據需要再進行調度；密切監督過程指標的完成情況，指導卒中單元護士對所有級別的過程指標實施基于循證的護理措施，保證護理內涵質量；為防止護理不良結局的發生，對結果指標反饋信息高度重視，充分利用動態監測的數據不斷進行PDCA 循環改進，優化敏感指標的可操作性，可應用于護理臨床實踐及質量管理，能更好地進行質量控制和提高護理工作水平，可作為評價高血壓腦出血護理質量的證據。

3.4 研究局限與不足 由于客觀條件的限制，本研究的函詢專家僅限于中南區4個省(區)市，專家選取有一定的區域局限性，對研究的推廣有一定影響，同時由于信息系統建設限制、人力資源不足等原因，只對部分高血壓腦出血護理質量評價指標進行臨床實踐驗證，部分指標還有待于進一步觀察其可行性和敏感性，并在后續的護理實踐中將敏感指標深化到高血壓腦出血護理規范中，并根據實踐結果進一步優化，為臨床護理人員提供指引，促使高血壓腦出血護理品質提升。