肺部影像學(xué)為腫塊伴壞死的放線菌肺炎一例

江澤偉，張露銘，蔡大霞，蔡興東

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510632

放線菌病是由放線菌引起的慢性肉芽腫性感染性疾病[1-2]，放線菌肺炎進(jìn)展緩慢，為臨床少見(jiàn)病，缺乏典型癥狀及影像學(xué)特征。有文獻(xiàn)報(bào)道初次就診誤診率100%，最長(zhǎng)誤診時(shí)間8 年[3]。肺放線菌感染占放線菌病疾病總負(fù)擔(dān)的15%[4]，需引起臨床重視。現(xiàn)報(bào)道以肺部影像學(xué)表現(xiàn)為腫塊伴壞死的放線菌肺炎1 例，為臨床診療提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，67 歲，農(nóng)民，已婚，因“咳嗽咳痰3 個(gè)月余，咯血1 d”2018 年10 月30 日入院。3 個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，1 d 前咯10 mL 鮮紅色血，外院胸部CT 考慮肺部腫瘤，急診擬“肺部占位查因：肺癌？”收入院，起病以來(lái)，精神可，胃納欠佳，二便正常，體質(zhì)量下降5 kg。既往體健。個(gè)人史：既往吸煙20 余年，1包/d，已戒煙20年。婚育史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：體溫37.6℃；脈搏118 次/min；呼吸22 次/min；血壓145/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺可聞及散在濕啰音，余查體無(wú)特殊。輔助檢查：血常規(guī)(2018 年10 月30 日)：白細(xì)胞10.78×109/L，中性粒細(xì)胞百分比71.55%，血紅蛋白118 g/L，血小板421.4×09/L；生化：白蛋白28.1 g/L、球蛋白54.6 g/L，糖化血紅蛋白6.4%；乙肝表面抗原、丙肝抗體、結(jié)核抗體、人類免疫缺陷病毒陰性；肺炎支原體與衣原體IgG 抗體陽(yáng)性，肺炎支原體與衣原體IgM抗體、嗜肺軍團(tuán)菌IgG 及IgM 抗體陰性，癌胚抗原、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原、甲胎蛋白、糖類抗原199 陰性。2018 年10 月30 日入院予“左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g ivgtt qd”抗感染治療。2018 年11 月5 日胸部CT平掃+增強(qiáng)(圖1)：考慮右肺上葉中央型肺癌伴阻塞性炎癥；右側(cè)鎖骨上下窩、右側(cè)肺門、縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；雙肺少許纖維硬結(jié)灶；2018年11月6日纖維支氣管鏡檢查：刷片鏡下見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞及膿性分泌物，未見(jiàn)異型細(xì)胞。病理活檢見(jiàn)黏膜充血、水腫，伴大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死滲出。染色：抗酸/PAS/六胺銀均(-)。2018 年11 月7 日加用“哌拉西林鈉舒巴坦鈉3 g ivgtt q8h”。2018年11月15日復(fù)查胸部CT:考慮右肺上葉中央型肺癌伴阻塞性炎癥、右肺鎖骨上下窩、右側(cè)肺門、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對(duì)比2018年11月5日CT，右肺上葉外帶部分炎癥稍吸收，腫塊未見(jiàn)明顯改變。2018 年11 月19 日調(diào)整抗生素為“莫西沙星片400 mg po qd，2018 年11 月20 日纖維支氣管鏡檢查：刷片見(jiàn)較多中性粒細(xì)胞及炎性滲出物，未見(jiàn)異型細(xì)胞。病理活檢：(支氣管黏膜)糜爛潰瘍形成，伴有大量炎細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，表面見(jiàn)細(xì)菌菌團(tuán)，特殊染色：PAS(-)。考慮放線菌感染可能性大，2018 年11 月23 日調(diào)整抗生素為“哌拉西林鈉舒巴坦鈉3 g ivgtt q8h”。2018 年11 月24 日起加用“克林霉素片500 mg po bid”治療。考慮放線菌感染切片類型少見(jiàn)，擬送外院病理科，完善HE 染色見(jiàn)硫磺顆粒(圖2)、黏膜慢性炎(圖3)，結(jié)合免疫組化結(jié)果(圖4)考慮放線菌感染。次日予以辦理出院，出院帶藥“阿莫西林克拉維酸鉀分散片457 mg bid po ”。

圖1 胸部CT平掃+增強(qiáng)

圖2 低倍鏡下見(jiàn)多量藍(lán)染呈放射狀不定形物質(zhì)(考慮放線菌感染)[HE染色(硫磺顆粒)(×40)]

圖3 支氣管黏膜慢性炎，可見(jiàn)多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞聚集及小血管增生[HE染色(×100)]

圖4 部分淋巴細(xì)胞CD20(+)，CD3(+)，kappa(+)，Ladam(+)，Ki-67 約20%(+)[免疫組化(×200)]

2 討論

放線菌為革蘭陽(yáng)性厭氧菌[4]，存在于健康人口咽、胃腸道、呼吸道、陰道[2，5]。放線菌感染常為內(nèi)源性，位于黏膜表面致病放線菌通過(guò)創(chuàng)傷、手術(shù)、異物等進(jìn)入深層組織破壞黏膜屏障[1]，也可能與口咽及胃腸道分泌物吸入有關(guān)[4]。有報(bào)道肺放線菌病部位多變，大多位于肺周邊及肺下葉，與吸入常見(jiàn)部位相似[6]。此病例發(fā)病部位在上葉，與報(bào)道常見(jiàn)部位不同。

肺放線菌臨床表現(xiàn)多樣，包括咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、咯血、體質(zhì)量下降，但其表現(xiàn)不具備特異性[4，7]。診斷上依賴影像學(xué)、病原學(xué)及病理學(xué)檢查，典型的影像學(xué)包括慢性節(jié)段性肺部實(shí)變影，周圍組織強(qiáng)化，鄰近胸膜增厚，縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大[8]，胸部CT可見(jiàn)中央衰減區(qū)，如圖1所示，病情進(jìn)展可穿過(guò)相鄰小葉間隙并延伸到相鄰肺葉，甚至累及胸膜[9]，亦有報(bào)道影像學(xué)表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的腫塊[10]，生物學(xué)行為與肺癌較難鑒別。盡管在臨床高度懷疑情況下，由于放線菌為厭氧菌，要求在無(wú)氧條件下進(jìn)行標(biāo)本運(yùn)輸及延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間[7]，條件較難達(dá)到。經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用降低培養(yǎng)陽(yáng)性率，此外對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)不足，臨床不夠重視，因此病原學(xué)檢查較難獲得滿意結(jié)果。結(jié)合病灶部位，可通過(guò)超聲、CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢、纖維支氣管鏡及手術(shù)切除活檢等獲取組織進(jìn)行染色及免疫學(xué)檢查，排除結(jié)核等其他病原體引起的感染性及腫瘤性疾病，尋找菌落形成的硫磺顆粒，硫磺試驗(yàn)陽(yáng)性高度提示放線菌感染[11]。

結(jié)合病例資料，老年男性，農(nóng)民，常年土地勞作、咳嗽咳痰、咯血、體質(zhì)量下降病史，既往有長(zhǎng)期吸煙史，結(jié)合胸部CT考慮右肺上葉中央型肺癌并阻塞性肺炎，考慮不除外肺結(jié)核。痰涂片可見(jiàn)少量真菌菌絲，但培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。結(jié)核抗體陰性。纖維支氣管鏡檢刷片見(jiàn)大量膿性分泌物，未見(jiàn)異型細(xì)胞。后調(diào)整抗生素治療復(fù)查胸部CT腫塊未見(jiàn)明顯改變。再次行纖維支氣管鏡檢見(jiàn)細(xì)菌菌團(tuán)，結(jié)合染色結(jié)果見(jiàn)硫磺顆粒綜合考慮放線菌感染。本病預(yù)后良好，首選青霉素治療，治療療程為6~12個(gè)月[4，12]。治療過(guò)程中需動(dòng)態(tài)隨訪，該患者確診后，出院帶藥為阿莫西林克拉維酸鉀分散片，囑堅(jiān)持用藥2個(gè)月，1年后隨訪，患者無(wú)明顯不適。

放線菌肺炎較少見(jiàn)，臨床上對(duì)于高度懷疑肺癌而缺乏病理學(xué)證據(jù)支持的患者，有土壤接觸史，排除結(jié)核等其他感染性疾病，需早期考慮放線菌感染可能，早期診斷，早期治療，改善預(yù)后。