血液灌流聯合連續性靜脈靜脈血液濾過救治鐵樹果中毒一例

黃紹偉，趙群遠，李芳，文靜，關黎，張笑，陳安寶

1.云南省傳染病醫院內科，云南 安寧 650300；2.昆明醫科大學第二附屬醫院急診內科，云南 昆明 650101

蘇鐵(Cycas Revolute Thunb)是現存于地球上的最古老種子植物，鐵樹果為蘇鐵科植物蘇鐵的種子，包括種皮和種仁，其中種仁又分為外種皮、中種皮和內種皮[1-2]。食用鐵樹果致中毒的病例已有報道[3]，但臨床救治經驗還有待積累；且鐵樹果的致癌作用及遠期毒理效應尚不確定。昆明醫科大學第二附屬醫院急診內科2018 年11 月曾收治一例食用鐵樹果中毒病例，在內科治療基礎上，聯合應用血液灌流(hemoperfusion，HP)連續性靜脈靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)救治成功，現報道如下：

1 病例簡介

患者女性，25歲，體質量60 kg，昆明市人，本科學歷。因“進食鐵樹果10 h 后頭暈、惡心、嘔吐3 次”就診。就診前1 d患者進食煮熟的1粒鐵樹種仁(不含種皮)后無任何癥狀，約10 h 前再次進食14 粒已煮熟種仁、部分含種皮(圖1)，隨后出現頭暈、乏力、惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，共3 次，嘔吐物為胃內容物，無鮮血及咖啡色樣物，無腹痛、腹瀉等，上述癥狀逐漸加重遂來院救治。既往甲狀腺功能減退病史2年，服“優甲樂”治療1 年已停藥治愈，近期監測甲狀腺功能正常、體檢正常。否認其他慢性病、傳染病病史。查體：體溫(T)36.6℃、心率(P)75 次/min、呼吸(R)16 次/min、血壓(BP)120/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血氧飽和度(SpO2)98%，心、肺、腹查體無陽性體征。血常規、肝腎功能、血糖、電解質、凝血四項、血淀粉酶、心肌酶、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、動脈血氣分析結果均無異常。依據病史、體征及相關輔助檢查結果，初步診斷：急性鐵樹果中毒。給予氧療、心電監護、洗胃、導瀉、保護胃黏膜、營養心肌、利尿改善代謝、維持水電解質及酸堿平衡等內科常規治療。同時，與患者及家屬病情溝通并行(HP治療2 h后，繼續床旁CVVH救治16 h，第3天患者臨床癥狀完全緩解出院，后期隨訪無相關臨床癥狀。

圖1 不同狀態下鐵樹果的形態特征

2 討論

蘇鐵植物含多種化合物，其主要化學成分是雙黃酮化合物，還含有蘇鐵甙、氨基酸等[4]。蘇鐵中含氮的毒性成分為蘇鐵甙(Cycasin)和大查米甙(Maceozamin)[4-5]。蘇鐵的種皮和種仁中含蘇鐵苷和新蘇鐵苷A、B、C、D、E、F、G，多量游離的棕櫚酸，多量淀粉，此外還含有β-胡蘿卜素、隱黃素、玉蜀黍黃素等色素及鈣、鎂、鐵、鋅等微量元素[6-9]。

近年發現，蘇鐵甙(Cycasin)和大查米甙(Maceozmin)是造成人類與動物器官的急性和慢性生理混亂的近源介質[5]。各種氧化偶氮氨基糖甙，經腸細菌轉化為肝毒和致癌的物質為其制毒原理[4-5]。蘇鐵的種皮與種仁中均含具有肝臟毒性的蘇鐵甙，一般認為蘇鐵甙自身是無毒性的或者說其沒有致癌性。蘇鐵甙經過腸道內細菌的β-糖苷酶水解，生成甲基氧化偶氮基甲醇(即蘇鐵)，而表現出神經毒性、呼吸道毒性以及消化道毒性。此外，蘇鐵甙慢性中毒還具有一定的致癌性[5]。蘇鐵素是存在于蘇鐵中的一種致癌物質，其主要成份為甲基-氧化偶氰-甲醇-β-D-萄糖等[10]。蘇鐵素的致癌作用一直備受關注，1986年馮惠[10]報道蘇鐵素會引起肝、腎、大腸等多發性腫瘤，并對家鼠、小白鼠、兔子等各種動物顯示出致癌性，而且只要喂食一次即會致癌，也會誘發胎盤癌癥現象。

既往臨床報道顯示，食用鐵樹果所致中毒的臨床表現主要為嘔吐、頭痛、頭暈、惡心、腹痛等癥狀[3]，本例患者發病臨床情形及臨床表現與文獻報道相似，且無確切其他誘因或病因，故初步診斷為鐵樹果中毒。相關文獻報道連續性血液凈化及血液灌流能夠有效治療急性中毒合并多器官功能性衰竭具有較好療效，提高患者治療效果，改善預后，提高患者存活率[11]。盡管現無充分臨床證據表明HP聯合CVVH治療對于鐵樹果中毒及其致癌及神經毒性有確切療效，但在本例患者救治過程中，為搶救生命、減少毒副作用及遠期副作用，繼而選擇了HP 聯合CVVH 輔助治療。臨床實踐表明，在內科治療的基礎上采用血液灌流搶救重癥急性中毒療效顯著，可及時清除患者體內毒物，提高患者生存機會[12]。