六大解剖因素對支撐喉鏡喉部手術相關并發(fā)癥的臨床預測評估

馮紹斌，倫小川，譚健華，柯尊斌

江門市新會區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 江門 529100

經(jīng)支撐喉鏡喉部外科手術是目前治療咽喉部病變或下咽、喉部活檢術的常規(guī)手術方式，其具有窗口小、術野清楚以及操作簡便等優(yōu)點[1-2]。隨著多角度喉內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，在高效成像系統(tǒng)的支撐下，支撐喉鏡手術目標更加明確，手術視野更加清晰，其逐漸成為目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)手術。但支撐喉鏡手術具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，由于患者喉部往往存在多種問題，給治療階段帶來障礙和困難，在導入支撐喉鏡過程暴露聲門以及因手術時間過長極易導致并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者身心造成一定損害[3-5]。本研究在總結多年研究的基礎上，對支撐喉鏡手術患者的六大高危解剖因素進行總結，以其對支撐喉鏡的導入、患者聲門暴露以及防治手術并發(fā)癥進行預測；同時為了更好地評估患者在手術過程中導入喉鏡及固定的難易程度、暴露目標是否清晰、術后并發(fā)癥的預期，根據(jù)牙列、舌體、喉體、下頜、頸部、頸椎等解剖因素在手術中的影響作用，特制訂支撐喉鏡手術并發(fā)癥預測評估表以供術前評估，以探討六大解剖因素對支撐喉鏡喉部手術相關并發(fā)癥的術前臨床預測評估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江門市新會區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科2015 年3 月至2020 年6 月間收治且符合以下納入和排除標準的100例行經(jīng)支撐喉鏡下喉部手術患者作為研究對象。經(jīng)術前評估，共56例患者納入低風險組，29 例患者納入中風險組，15 例患者納入高風險組。納入標準：①經(jīng)確診為需行經(jīng)支撐喉鏡喉部手術的聲帶息肉、聲帶囊腫或其他喉部疾病者；②年齡≥18 周歲；③精神狀態(tài)良好，能夠較好配合研究者。排除標準：①治療前存在頸部外傷史者；②治療前已接受頸部放療、化療或已接受相關手術治療者；③合并存在嚴重肝腎功能不足或其他器質(zhì)性病變者；④存在面部小頜畸形者；⑤病歷資料缺失者。100例患者中，男性49 例，女性51 例；年齡19~73 歲，平均(35.67±8.51)歲；病程3~19個月，平均(7.98±2.34)個月；聲帶息肉86 例，聲帶小結2 例，會厭囊腫2 例，聲帶非典型增生6 例，喉癌4 例。本研究具體方案及內(nèi)容均經(jīng)院內(nèi)自然倫理醫(yī)學委員會研究審核通過，患者本人及其家屬均對研究內(nèi)容及具體方案知情同意。三組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 三組患者的基線資料比較(±s)

表1 三組患者的基線資料比較(±s)

組別低風險組中風險組高風險組F/χ2值P值例數(shù)56 29 15男/女(例)27/26 14/15 10/8 0.236 0.889年齡(歲)35.31±7.89 36.10±8.54 36.52±8.71 0.17 0.849病程(月)8.13±2.05 7.61±1.83 7.24±1.90 1.50 0.227體質(zhì)量指數(shù)23.42±3.65 22.73±3.84 23.11±3.47 0.34 0.714

1.2 喉鏡導入方法 所有患者均進行經(jīng)支撐喉鏡下喉部手術。喉鏡導入方法：①麻醉，所有患者均采用經(jīng)口氣管插管吸入全身麻醉方法，根據(jù)麻醉實際情況采用6號或6.5號氣管導管。②手術體位，取患者平躺仰臥位，頭盡量后仰位，墊肩，頭圈固定于頭部并使用頸墊保護頸椎，同時采用透明敷料封貼患者雙眼，以保護角膜防止暴露性角膜炎。③喉鏡導入操作，左手持喉鏡，放一層紗布保護上列牙，右手推開上、下唇，將喉鏡沿舌背一側送入口腔，注意不要傷及口咽部黏膜，以懸雍垂為中心，緩慢深入至舌根，或順沿氣管導管緩慢深入至舌根，看清會厭后越過會厭游離緣，再稍往里深入約0.5 cm 顯露喉腔，根據(jù)具體病變部位決定喉鏡插入深度，由助手插入支撐架，旋動調(diào)節(jié)螺絲，顯露目標部位。

1.3 并發(fā)癥預測評估方法 于術前1 d對需要進行支撐喉鏡下喉部手術的患者進行并發(fā)癥預測評估，并發(fā)癥的預測評估采用自制頜面部六大解剖因素評估表完成。自制頜面部六大解剖因素評估表由六項患者頜面部解剖指標的評價組成：①牙列情況，觀察患者牙列是否整齊固定、前突，當患者牙列不整或松動、或前凸為1 分，否為0 分。②舌體情況，觀察患者舌體是否肥厚，舌體肥厚為1分，否為0分。③喉體情況，觀察患者喉體是否過高，當患者喉結至頦緣的最大距離＜6.0 cm為1分，否為0分。④下頜情況，觀察患者下頜骨是否過小，當患者下頜角度過小為1分，否為0分。⑤頸部情況，觀察患者頸部情況，當患者頸粗而短小為1 分，否為0 分。⑥頸椎生理曲度以及骨質(zhì)增生情況，觀察患者頸椎生理曲度，當患者頸椎彎曲受限或頸椎存在骨質(zhì)增生為1 分，否為0 分。根據(jù)患者頜面部六大解剖因素評估結果進行計分，當患者評估得分為0~1分為聲門暴露容易，納入低風險組；當患者評估得分為2~3分為聲門暴露有限，納入中風險組；評估得分≥4分患者為聲門暴露困難，納入高風險組。

1.4 觀察指標 (1)比較三組患者聲門暴露情況：采用Cormack喉部暴露情況分級法[6]對所有患者進行測定，患者喉鏡下聲門暴露情況具體可以分為：I 級：患者喉鏡下聲門區(qū)完全暴露，術野下前聯(lián)合可完全直視；Ⅱ級：患者喉鏡下聲門區(qū)部分暴露，于頸外進行喉體按壓可見前聯(lián)合；Ⅲ級：患者喉鏡下可暴露會厭，于頸外進行喉體按壓可見聲門區(qū)，但前聯(lián)合不可見；Ⅳ級：患者喉鏡下聲門及會厭均不可見。以聲門暴露Ⅰ級和Ⅱ級為聲門暴露成功，計算各組間聲門暴露成功比例。(2)比較三組患者術后隨訪6個月的并發(fā)癥發(fā)生情況。調(diào)查收集所有患者術后出現(xiàn)咽喉黏膜損傷、舌體麻木、味覺變異、繼發(fā)感染發(fā)生情況，計算各組間患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率。(3)比較三組患者術后6個月的綜合滿意度情況。發(fā)放治療滿意度調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容涉及患者診療體驗、醫(yī)護人員服務態(tài)度及治療風險知曉情況，問卷滿分為100分，當問卷得分≥90分為很滿意，70~89分為較滿意，問卷得分＜70分為不滿意，計算各組患者的滿意率，滿意率=(很滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩兩比較采用t檢驗，多組均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的聲門暴露情況比較 低風險組患者的聲門暴露成功率明顯高于中風險組和高風險組，中風險組患者的聲門暴露成功率明顯高于高風險組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=22.994，P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者的聲門暴露情況比較(例)

2.2 三組患者的術后并發(fā)癥比較 低風險組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于中風險組和高風險組，中風險組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于高風險組，差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2=21.910，P＜0.05)，見表3。

2.3 三組患者的綜合滿意度比較 三組患者的綜合滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.476 3，P=0.788＞0.05)，見表4。

表3 三組患者術后并發(fā)癥比較(例)

表4 三組患者的綜合滿意度比較(例)

3 討論

隨著支撐喉鏡技術的發(fā)展，越來越多以支撐喉鏡為核心的喉部手術在臨床中得以開展。其有較好的操作性和微創(chuàng)的特點，因此喉部手術的首選方案多傾向于支撐喉鏡下手術[7-8]，但支撐喉鏡下微創(chuàng)手術對術者操作、麻醉方法及器械和手術時間等環(huán)節(jié)要求較高，臨床應用中需要根據(jù)患者的實際情況作出適時調(diào)整，以避免不當操作給患者帶來不必要的并發(fā)癥。因此，在支撐喉鏡手術前，對患者的喉部頸部解剖結構進行全面探查，對于及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在并發(fā)癥危險因素，以及充分提升患者及其家屬對醫(yī)療風險的認知具有重要意義[9-11]。

目前臨床上針對支撐喉鏡下開展的手術一般為聲帶相關手術，包括聲帶息肉、聲帶結節(jié)、囊腫，以及聲門區(qū)腫物取活檢、會厭囊腫等手術。對于支撐喉鏡手術來說，于術野下成功暴露聲門是手術成功的關鍵，而患者頜面部的關鍵解剖指征與是否順利暴露聲門也密切相關[12-14]。即使術中成功暴露聲門，但由于不良解剖指征的客觀存在，患者手術時間及進程則會相應延長，其出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥的幾率也大大升高。如當患者舌部過度受壓或手術時間過長，極易引發(fā)咽部黏膜撕裂、舌下神經(jīng)或舌神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。當咽喉部黏膜撕裂后，多余的空氣會沿破裂的黏膜進入咽側間隙，并循筋膜到達皮下，輕者出現(xiàn)頜下疼痛，嚴重者還會引發(fā)氣胸。而當喉鏡置入時間過長還會導致患者喉部黏膜水腫，輕者致吞咽堵塞感，嚴重者致急性喉阻塞，危急生命[15-16]。

顯然，充分暴露聲門是該手術成功的最關鍵因素[17]，尤其是位于前聯(lián)合的病變。但聲門的暴露操作也是其他手術并發(fā)癥發(fā)生的直接原因，聲門暴露困難的臨床表現(xiàn)會在以下解剖學指征出現(xiàn)時增高風險：①患者前列牙不整齊或前凸，這會導致喉鏡插入口腔時因患者肌張力與上列牙的對抗作用力，導致鏡體不能沿中線進入喉部，當醫(yī)護人員過度用力時還可能會損傷患者牙齒甚至導致上牙槽骨折[18]；②下頜過小及舌體肥厚，因患者咽喉部空間狹窄，頸部粗短，張力過大，喉鏡鏡體需要較大的力量才能進入喉部，而術者在此過程難以操控力度，如果過度用力，插入喉鏡時則會不可避免地對咽喉黏膜造成摩擦，尤其對軟腭、扁桃體前后弓、咽側索等處黏膜造成嚴重損傷；③喉體過高，進鏡時需克服患者喉體過高所帶來的張力，喉鏡前端需挑起會厭，如這一操作中出現(xiàn)失誤，或多次摩擦會厭軟骨，會導致急性會厭炎或喉部水腫；④頸部生理彎曲度不佳或骨質(zhì)增生，導致頭部后仰受限，致使鏡體不能沿口腔-咽腔-喉腔為中線進入患者喉部，從而無法有效暴露聲門[19-20]。

本研究通過總結和觀察臨床中經(jīng)支撐喉鏡下喉部手術并發(fā)癥發(fā)生的相關機制研究，總結出六大頜面部解剖因素來對患者手術相關并發(fā)癥的發(fā)生進行預測及評估。根據(jù)患者存在的高危解剖因素將其風險等級分三個等級，6個因素中僅存在1個因素時為低風險等級，說明患者進鏡容易，聲門暴露成功率較高，并發(fā)癥出現(xiàn)幾率極少；存在2~3個因素時為中風險等級，說明手術具有一定風險，可能出現(xiàn)相關喉部并發(fā)癥；存在4 個及以上因素時為高風險等級，說明手術風險大，并發(fā)癥發(fā)生幾率明顯較高，需要術者及患者充分考慮，對手術的風險和結果有一定預期。從本研究的臨床研究結果來看，在頜面部六大解剖因素評估表的應用下，所有患者按照其風險等級得以區(qū)分，患者本人及其家屬均對手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥建立了一定的心理預期，從手術及隨訪情況來看，低風險患者其聲門暴露成功率較中風險及高風險患者顯著較高，而其術后并發(fā)癥發(fā)生率則較中風險及高風險患者顯著較低，說明經(jīng)術前評估可以有效對患者聲門暴露情況及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率作出有效預期。當患者處于中風險或高風險時，需要醫(yī)師對治療方案作出及時調(diào)整，同時患者及其家屬也應對手術結果建立足夠的心理預期。而從治療滿意度的表現(xiàn)上來看，頜面部六大解剖因素評估表及《手術知情同意書》的應用使得所有患者及其家屬對手術情況建立有效預期，從而在后期對手術結果有足夠認可，有效減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，促進醫(yī)患關系的穩(wěn)定。

綜上所述，本研究所制訂并應用的頜面部六大解剖因素評估表，對于喉鏡手術患者的聲門暴露情況及手術并發(fā)癥發(fā)生情況的預測評估具有重要意義，在經(jīng)支撐喉鏡手術中可有效建立患者心理預期，提升患者對治療的滿意度和認可度，具有良好的臨床推廣價值。