三種術式治療基底節區高血壓性腦出血的效果對比研究

呂其銘，劉 德，唐 源，陶玉華

高血壓性腦出血(HIGH)是目前發病率最高的腦血管疾病，患者腦內動靜脈破損，出現腦實質自發性出血，而基底節區又是HIGH最常見的出血區域[1]。經顳葉大骨瓣手術是搶救基底節區HIGH的傳統手術方式，但手術傷害性大。隨著醫療水平的提高，微創血腫碎吸術、顯微鏡輔助小骨窗經側裂開顱術等微創手術逐漸在臨床中開展[2-3]，其中微創血腫碎吸術操作簡單方便、耗時短，顯微鏡輔助小骨窗經側裂開顱術在傳統大骨瓣開顱血腫清除術基礎上進行改進，手術操作步驟更簡潔，能巧妙利用腦組織與正常間隙，在非重要功能區進行手術操作，二者均能一定程度減輕手術操作損傷腦組織。現比較3種術式在基底節區HIGH中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取醫院2017年6月—2019年12月收治的166例基底節區HIGH患者，根據手術治療方式的不同分為大骨瓣組(予經顳葉大骨瓣開顱血腫清除術治療)70例、微創組(予微創血腫碎吸術治療)46例及小骨窗組(予顯微鏡輔助小骨窗經側裂開顱術治療)50例。大骨瓣組男42例，女28例；年齡43～82(61.25±10.87)歲；高血壓病史3～20(13.25±5.57)年；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～15(11.47±3.41)分。微創組男32例，女14例；年齡46～79(62.58±11.49)歲；高血壓病史4～20(12.62±6.55)年；入院時GCS評分6～15(12.22±3.54)分。小骨窗組男34例，女16例；年齡41～80(64.15±8.95)歲；高血壓病史3～20(14.05±6.31)年；入院時GCS評分6～15(12.05±4.02)分。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：有明確的高血壓病史；經頭顱CT示基底節區出血；出血量30～60 ml；具有不同程度的意識障礙；手術距發病時間≤24 h。排除標準：因動脈瘤、動靜脈畸形破裂、腦外傷等因素導致出血者；出現腦疝、雙側瞳孔散大者；合并重要器官功能不全者。

1.3手術方法

1.3.1經顳葉大骨瓣開顱血腫清除術：患者取仰臥位并將頭偏向非術側，行氣管插管靜脈麻醉，然后做患側標準大骨瓣切口，大骨瓣進顱，打開硬腦膜，采取經外側裂-島葉入路或經皮質入路進入血腫腔，清除暗紅色血腫，采用雙極電凝徹底止血，留置引流管，根據術中顱內情況決定是否去骨瓣，血腫清除完畢后逐層縫合頭皮。術后根據復查結果決定是否拔除顱內引流管。

1.3.2微創血腫碎吸術：患者麻醉方法同“1.3.1”，以頭部CT定位點為穿刺點，將相應長度的穿刺針尾部固定在電鉆上，選擇合適的進針方向，低速驅動電鉆，碎吸針逐層穿過頭皮、顱骨及硬腦膜后停止進針，同時卸下電鉆，擰下碎吸針鉆頭，插入頓頭針芯，緩慢推至血腫腔內，針體側管連接引流管，抽出針芯。準備完成后從側引流管開始抽吸血腫，抽出量為總量的30%～40%，抽吸完畢后使用等量生理鹽水沖洗置換，至沖洗液清亮。

1.3.3顯微鏡輔助小骨窗經側裂開顱術：患者麻醉方法同“1.3.1”，經翼點小骨窗開顱，在顳部做一4～5 cm的半弧形切口，使用顱鉆鉆一骨孔，再使用咬骨鉗將骨孔擴大至3.0 cm×2.5 cm，十字形切開硬腦膜，顯露外側裂中后部，纖維鏡下分開側裂，達島葉表面可見局部島葉隆起，表面變為黃色或藍黑色，穿刺血腫后沿穿刺道分開1～2 cm島葉，謹慎處理血凝塊與出血血管及血腫壁，使用生理鹽水反復沖洗，至沖洗液清亮。血腫腔內留置引流管，頭皮下妥善固定引流管，外接常壓引流袋。

1.4觀察指標

1.4.1血腫清除率、再出血率：依據頭顱CT結果比較3組術后72 h血腫清除率、再出血率。頭顱CT顯示血腫最大層面計算體積，血腫清除率=(術前體積-術后體積)/術前體積×100%。

1.4.2術后并發癥：觀察3組術后并發癥情況。

1.4.3近期預后：術后隨訪1個月，采用格拉斯哥預后評分(GOS)[4]評估3組近期預后。

1.4.4遠期預后：術后隨訪6個月，采用改良Rankin量表(mRS)[5]評估3組遠期預后。

2 結果

2.13組術后72 h血腫清除率及再出血率比較 3組術后72 h血腫清除率比較差異有統計學意義(P<0.01)，大骨瓣組與小骨窗組血腫清除率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但均顯著高于微創組(P<0.05)；3組術后72 h再出血率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 基底節區高血壓性腦出血3組術后72 h血腫清除率及再出血率比較

2.23組術后并發癥比較 3組術后肺部感染、應激性潰瘍、消化道出血及顱內感染發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 基底節區高血壓性腦出血3組術后并發癥比較[例(%)]

2.33組近期預后比較 隨訪1個月，3組術后病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪1個月，3組GOS評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，微創組與小骨窗組GOS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但均顯著高于大骨瓣組(P<0.05)。見表3。

表3 基底節區高血壓性腦出血3組近期預后比較

2.43組遠期預后比較 隨訪6個月，3組術后病死率和mRS評分比較差異有統計學意義(P<0.01)；大骨瓣組術后病死率和mRS評分顯著高于微創組和小骨窗組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；微創組與小骨窗組術后病死率和mRS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 基底節區高血壓性腦出血3組遠期預后比較

3 討論

HIGH后形成的腦內血腫與繼發性腦水腫將導致顱內高壓，壓迫周邊腦組織，造成不同程度神經損傷，故及時降低顱內高壓、清除血腫是預防本病腦疝形成、降低病死率的主要方法[6]。本研究發現，與小骨窗組及微創組相比，大骨瓣組術后1個月GOS評分最低，術后近遠期病死率最高，這可能與經顳葉大骨瓣手術耗時長，術中失血量多，術中操作復雜，易損傷正常腦組織，加劇神經功能損傷，致術后腦水腫情況嚴重相關[7]。本研究中大骨瓣組術后6個月病死率高達42.86%，與何曉云[8]研究結果相似。微創組術后再出血率最高，高達17.39%，這與微創血腫碎吸術中盲穿、術中止血困難相關，與梁偉等[9]研究結果一致。小骨窗組術后血腫清除率高、術后并發癥少、患者遠期存活率高，但其術后感染率較高，與顯微鏡輔助小骨窗經側裂開顱術不能實現一次性血腫清除，術中易傷及正常腦組織，誘導新的出血，且術中需持續注入纖溶藥物相關[10]。本研究小骨窗組術后顱內感染率與大骨瓣組相似，與王淑麗[11]研究結果一致。

分析以上術式發現，傳統經顳葉大骨瓣開顱血腫清除術視野廣，能在直視下進行血腫清除操作，止血效果良好，且去骨瓣減壓充分，適用于血腫較為表淺、腦內血腫量大、壓迫中線明顯移位或已有腦疝形成、病情較為嚴重者，不適用于心肺功能差、手術耐受差的中老年患者[12]。微創血腫碎吸術操作簡單方便，設備簡單，無須行復雜的術前準備，手術時間短，患者術后恢復快，對腦組織損傷小，術后腦水腫程度輕，各類感染發生率低，對清除位置較深、體積較小的血腫有良好效果，適用于年紀大、手術耐受較差或血腫量>30 ml的皮質及深部幕上血腫或病情穩定、意識障礙程度輕的患者[13]。而顯微鏡輔助小骨窗經側裂開顱術在傳統大骨瓣開顱血腫清除術基礎上進行了一定改進，手術操作步驟更簡潔，并利用顯微鏡解決微創手術不能直視的弊端，開放側裂池后可釋放部分腦脊液；此外，該術式最大的優勢在于，能巧妙利用腦組織與正常間隙，在非重要功能區進行手術操作，對腦組織損傷小，還可利用顯微鏡準確尋找出血點及時進行止血并徹底清除血腫[14-15]。

綜上，經顳葉大骨瓣開顱血腫清除術可在直視下清除血腫，實現減壓目的，但其近遠期預后不佳，適用于基底節區HIGH嚴重者；微創血腫碎吸術治療后患者恢復快，但其不能有效減壓，適用于年紀大、手術耐受較差、出血情況較輕者；顯微鏡輔助小骨窗經側裂開顱術血腫清除及減壓效果好，患者術后恢復快，但對操作技術要求高，且術后易出現顱內感染。建議臨床應據患者具體情況選擇合適術式。