經(jīng)外側(cè)裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路開顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的效果對(duì)比研究

王 勇，劉海軍，李忠華

腦出血即腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的周圍組織出血，高血壓病患者存在著非常高的腦出血風(fēng)險(xiǎn)，且高血壓性腦出血也是高血壓病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。高血壓性腦出血癥狀復(fù)雜，多數(shù)患者常存在循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)功能受累情況，病情危急或治療效果不佳者易出現(xiàn)多種后遺癥[2]。臨床實(shí)踐顯示，對(duì)于高血壓性腦出血患者，外科手術(shù)治療效果往往優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療。開顱血腫清除術(shù)是治療本病的主要手術(shù)方法，可清除積血，恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓，并減輕繼發(fā)性腦損傷[3]。而開顱血腫清除術(shù)主要包括經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)外側(cè)裂島葉入路，2種入路手術(shù)對(duì)正常腦組織造成的創(chuàng)傷存在差異，并且臨床應(yīng)用價(jià)值也各有利弊[4]。故此，本研究選取本院收治的145例高血壓性腦出血患者作為研究對(duì)象，分析經(jīng)外側(cè)裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路開顱血腫清除術(shù)的治療效果，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象與分組 選取2014年9月—2019年9月本院收治的145例高血壓性腦出血患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床資料完整且真實(shí)；發(fā)病24 h內(nèi)接受手術(shù)治療，且手術(shù)入路為經(jīng)外側(cè)裂島葉入路或經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂出血者；腫瘤卒中者；腦出血并發(fā)腦梗死者；術(shù)前嚴(yán)重腦疝形成(雙側(cè)瞳孔散大或呼吸衰竭)者；術(shù)前或術(shù)中死亡者；伴嚴(yán)重心、肺、腎衰竭或凝血功能障礙者。145例根據(jù)手術(shù)入路不同分為A組74例和B組71例。2組性別、年齡、出血量、出血位置及病史等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2手術(shù)方法 A組予經(jīng)外側(cè)裂島葉入路開顱血腫清除術(shù)治療。手術(shù)在全麻氣管插管下進(jìn)行，采用翼點(diǎn)入路，銑刀骨窗大小6 cm×4 cm，開骨窗時(shí)靜脈滴注20%甘露醇125～250 ml。顱內(nèi)壓降低后打開硬腦膜，解剖血管外包膜后以濕腦棉保護(hù)。顯微鏡下分離外側(cè)裂，多采用側(cè)裂額側(cè)入路，銳性分離蛛網(wǎng)膜，排放腦脊液以降低顱內(nèi)壓。進(jìn)入外側(cè)裂后分離側(cè)裂溝，暴露至大腦中動(dòng)脈分叉部。保護(hù)血管，暴露島葉皮質(zhì)，牽開額顳葉島蓋腦組織，選擇無血管區(qū)切開約1.0 cm，向下內(nèi)側(cè)進(jìn)入血腫腔。沿血腫腔輕柔抽吸血腫，動(dòng)脈附近操作時(shí)用稀釋罌粟堿注射液浸潤(rùn)棉片遮擋保護(hù)，對(duì)于活動(dòng)性出血點(diǎn)稍作電凝處理，術(shù)中使用小腦壓板協(xié)助觀察，與血腫腔壁粘連較緊密的血腫不強(qiáng)求徹底清除。顱內(nèi)壓下降并保持相對(duì)穩(wěn)定且未見活動(dòng)性出血點(diǎn)后，使用可吸收止血紗布覆蓋，并在合理位置妥善放置引流管，最后逐層縫合切口。

B組予經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路開顱血腫清除術(shù)治療。麻醉方式同A組，患者取仰臥位、頭偏向病灶另一側(cè)，作顳部直切口，長(zhǎng)約8 cm，手術(shù)切口可根據(jù)出血具體位置適當(dāng)調(diào)整，以最短距離到達(dá)血腫腔中心部位為原則。沿切口方向逐層切開頭皮、顳肌筋膜、顳肌、骨膜，骨膜剝離器推開額肌及骨膜，暴露顱骨，鉆孔，然后使用銑刀銑下骨瓣，直徑6～7 cm。將暴露的硬腦膜放射狀切開達(dá)骨窗邊緣，將剪開的硬腦膜用1號(hào)手術(shù)線向四周牽引，經(jīng)顳葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔。開顱后穿刺血腫腔定位，然后根據(jù)穿刺點(diǎn)做一長(zhǎng)2～3 cm切口切開顳上回或顳中回皮質(zhì)，用腦壓板牽開皮質(zhì)，做一長(zhǎng)1～2 cm瘺口，用腦壓板牽開瘺口內(nèi)腦皮質(zhì)逐漸進(jìn)入血腫腔。其余操作同A組。

2組術(shù)后予抗感染、止血、保持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療；同時(shí)控制血壓，適量低于術(shù)前血壓。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、總治療時(shí)間、血腫清除率[(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%][6]及術(shù)后再出血發(fā)生情況。

1.3.2近期預(yù)后：術(shù)后1個(gè)月依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[7]，術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評(píng)價(jià)2組近期預(yù)后。GOS評(píng)分1～5分，5分為患者正常生活不受影響，合并輕度神經(jīng)功能障礙；4分為患者可以獨(dú)立生活，但需要保護(hù)，有輕度殘疾；3分為患者喪失自主生活能力，雖有意識(shí)，但需要他人照顧，有重度殘疾；2分為患者意識(shí)基本喪失，處于植物狀態(tài)；1分為死亡。其中4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不佳。NIHSS評(píng)分滿分42分，評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.3遠(yuǎn)期預(yù)后：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力量表(Barthel指數(shù))[9]評(píng)定2組遠(yuǎn)期預(yù)后。Barthel指數(shù)0～100分，100分表示患者日常生活活動(dòng)能力良好，不需他人幫助；0分表示日常生活活動(dòng)能力極差，無獨(dú)立生活能力。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥：比較2組肺部感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2 結(jié)果

2.12組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、總治療時(shí)間明顯短于B組，血腫清除率明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；2組術(shù)后再出血例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組高血壓性腦出血患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.22組近期預(yù)后比較 A組近期預(yù)后良好率高于B組(P<0.01)。見表3。

表3 2組高血壓性腦出血患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分及近期預(yù)后良好率比較[例(%)]

術(shù)前2組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月2組NIHSS評(píng)分較術(shù)前均得到改善，且A組NIHSS評(píng)分低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組高血壓性腦出血患者術(shù)前、術(shù)后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較分)

2.32組遠(yuǎn)期預(yù)后比較 術(shù)前2組Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組Barthel指數(shù)均有所升高，且A組Barthel指數(shù)較B組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組高血壓性腦出血患者術(shù)前、術(shù)后Barthel指數(shù)比較分)

2.42組并發(fā)癥比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.01)，見表6。

表6 2組高血壓性腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓性腦出血占全部腦出血的70%～80%，血壓升高是其常見病因[10]。高血壓性腦出血多為短暫性出血，起病速度較快，常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至危重狀態(tài)[11]。

目前認(rèn)為高血壓性腦出血的基本病理生理變化包括3個(gè)方面：①血管破裂產(chǎn)生的血腫占位性病變：動(dòng)脈血管血流速度較快，當(dāng)其發(fā)生破裂時(shí)可引起腦疝，并沖擊或壓迫四周正常腦組織，導(dǎo)致血管痙攣收縮，相應(yīng)腦組織缺血進(jìn)而引起功能障礙。②血腫分解后產(chǎn)生的物質(zhì)存在毒性作用：血腫在分裂過程中產(chǎn)生的高濃度血紅蛋白具有神經(jīng)毒性作用，可使患者繼發(fā)腦水腫；另外，血腫形成后激活凝血酶原變?yōu)橛猩窠?jīng)毒性的凝血酶。③血腫繼續(xù)擴(kuò)大。故如何阻斷腦出血繼發(fā)的一系列病理生理變化成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[12-14]。

外科手術(shù)對(duì)高血壓性腦出血有良好療效，盡早積極開展合理的手術(shù)治療，對(duì)避免遺留嚴(yán)重并發(fā)癥、保證患者日常生活能力有重要意義[15]。開顱血腫清除術(shù)可在距離出血位置最近的皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔，最大限度清除血腫，并有效止血；同時(shí)還能在預(yù)定時(shí)間內(nèi)有效恢復(fù)正常顱內(nèi)壓，避免高顱內(nèi)壓導(dǎo)致腦疝的形成[16]。該術(shù)式常用的手術(shù)入路有經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路及經(jīng)外側(cè)裂島葉入路，大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，前者經(jīng)顳中回或顳上回前部穿刺定位血腫后切開顳中回(上回)就能抵達(dá)血腫部位并有效清除，但需在顳中回造瘺，達(dá)血腫腔路徑較深，同時(shí)需避開大腦中動(dòng)脈M2段，在一定程度上影響術(shù)中止血[17];后者在手術(shù)顯微鏡輔助下分開外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，牽開額葉和顳葉，穿刺腦島即可進(jìn)入血腫腔清除血腫，無須分離腦皮質(zhì)組織，損傷較小，且路徑較短，易于術(shù)中止血[18]。本研究結(jié)果顯示，與B組相比，A組手術(shù)時(shí)間、總治療時(shí)間、血腫清除率優(yōu)，近期預(yù)后良好率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，有力證實(shí)了與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路相比，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療高血壓性腦出血手術(shù)效果佳、并發(fā)癥少。

此外，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還包括：①外側(cè)裂為腦內(nèi)自然腔隙，術(shù)中開放外側(cè)裂等腦池，有利于恢復(fù)正常顱內(nèi)壓；②手術(shù)視野較顳葉皮質(zhì)入路更大且更清楚，因此可減少術(shù)中對(duì)正常組織的損傷，血腫清除率及止血效率高，并可避免未清理的殘余血腫對(duì)周圍組織的二次損傷；③術(shù)中僅需損傷少量島葉腦組織，可避開語言中樞和視束等重要神經(jīng)功能區(qū)域，對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、優(yōu)勢(shì)半球語言中樞等功能區(qū)損傷較輕，可促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高[19-20]。本結(jié)果顯示，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月A組NIHSS評(píng)分均低于B組，說明經(jīng)外側(cè)裂島葉入路開顱血腫清除術(shù)治療患者神經(jīng)缺損程度較輕;而術(shù)后6個(gè)月，A組Barthel指數(shù)升高幅度較B組大，進(jìn)一步提示經(jīng)外側(cè)裂島葉入路開顱血腫清除術(shù)可改善高血壓性腦出血患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

需值得注意的是，雖經(jīng)外側(cè)裂島葉入路開顱血腫清除術(shù)療效明顯優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路開顱血腫清除術(shù)，但受到患者出血位置、出血量、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度、基礎(chǔ)疾病、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及院內(nèi)設(shè)備等條件影響，臨床醫(yī)生需綜合多因素慎重決定手術(shù)方案，最大限度提高臨床療效[21]。

綜上所述，高血壓性腦出血患者采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路開顱血腫清除術(shù)清除顱內(nèi)血腫的效果優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路開顱血腫清除術(shù)，且可顯著改善患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后。