吞咽功能訓練操聯合量化食物稠度對腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察

張柏揚

黑龍江省佳木斯市中心醫院二部神經內科 154002

因支配吞咽肌群肌肉完成吞咽指令的大腦皮質和延髓吞咽中樞損傷，腦卒中患者出現吞咽障礙，患者在吞咽過程中出現反復嗆咳。患者因頻繁嗆咳產生恐懼心理，生活質量下降的同時，病死率風險增加[1]。多數患者在飲食過程中易將食物誤吸至氣管，嚴重時將引發吸入性肺炎[2]。環咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙患者常表現出吞咽困難、食物反流入口鼻等，生活質量受到一定影響。吞咽功能訓練是臨床常用的干預手段，主要針對舌肌和吞咽肌群運動能力進行訓練，可有效改善動作協調性，提高吞咽肌力，有助于吞咽功能的恢復[3]。此外，食物黏稠度是影響吞咽功能效果的重要因素。本文以94例腦卒中伴吞咽障礙患者為對象，研究吞咽功能訓練操和量化食物稠度聯合干預的效果及對誤吸率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2018年4月—2019年4月診治的94例腦卒中伴吞咽障礙患者為對象，按照隨機數字表法分組，每組47例。兩組一般資料對比差異不顯著(P>0.05)，具有可比性，如表1所示。入選標準：符合腦卒中吞咽障礙診斷標準[4]；經頭顱MRI或CT證實者；生命體征平穩者；神志清楚者；無代謝性或內分泌性疾病者；知情并同意本項研究者。排除標準：其他類型吞咽障礙；有吞咽障礙史者；重要臟器出現嚴重器質性病變者。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準。采用洼田飲水試驗對吞咽功能進行分級。

1.2 方法 兩組患者均給予改善腦循環的藥物治療。對照組給予吞咽功能訓練操干預，主要包括口腔感覺訓練(包括溫度、嗅覺、K點刺激等)、口腔運動訓練(舌阻抗、Shaker鍛

表1 兩組患者一般資料[n(%)]

煉法、Massako訓練法)和氣道保護訓練(聲門上吞咽、低頻電刺激治療等)三個方面。舌阻抗：將壓舌板放在一側壓緊舌部，向外伸舌，反向用力。Shaker鍛煉法：患者仰面躺于平坦床面，頭部和頸部抬起，但肩部貼于床面。下頜盡量貼近前胸，眼睛直視腳趾，依次做等長和等速收縮，動作保持1min，放松1min后進行下一動作。Massako訓練法：固定舌尖稍后的小部分舌體于牙齒之間，指導患者進行吞咽，吞咽時使咽壁向前收縮。30min/次，1次/d，5次/周，干預4周。

觀察組在對照組吞咽功能訓練操基礎上聯合量化食物稠度干預。(1)吞糊試驗：使用增稠劑參照吞咽障礙膳食指南制成布丁狀、糖漿狀和蛋羹狀三種類型的食物。患者取端坐位，頭正中稍前屈，用枕頭將偏癱側肩部墊起。喂食者站于患者健側，按照布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀食物類型順序，依次喂食5ml、10ml和20ml。囑患者一口吞咽，判斷患者咽下后是否發生嗆咳，聲音變化與否，同時觀察血氧飽和度是否下降3%，上述三種情況出現任何一種即為不安全吞咽，需終止試驗，最后判定出現不安全吞咽前一級的黏稠度類型為患者適宜選擇的食物。(2)制定食譜，根據試驗結果，參照膳食指南所對應的具體食譜為患者制定相應飲食食譜。(3)飲食指導：選擇正確進食體位，按照吞糊試驗體位，盡量讓患者自主進食，進食后15min保持坐姿，避免誤吸，進食后30min內不要翻身、吸痰；進食時合理選擇一口量，先以少量試之，后酌情增加，最多不要超過20ml；控制進食速度，緩慢進食，整個過程控制在30min左右，中間出現異常情況，馬上暫停，充分緩解后再繼續；攝食方法，用匙背輕壓舌部，將食物放至舌中后部，以刺激吞咽，或在進食前保持吸氣，吞咽時屏氣，避免食物誤吸至氣管。

2 結果

2.1 吞咽功能康復效果 觀察組吞咽功能康復效果總有效率(91.49%)明顯高于對照組(76.60%)，對比差異顯著(χ2=3.887，P=0.049<0.05)。見表2。

表2 兩組吞咽功能康復效果對比[n(%)]

2.2 誤吸和吸入性肺炎發生情況 觀察組發音異常、刺激性嗆咳、血氧飽和度下降≥3%等誤吸發生率和吸入性肺炎發生率均明顯低于對照組，對比差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組誤吸和吸入性肺炎發生情況對比[n(%)]

2.3 生活質量 與干預前相比，兩組干預后的SWAL-QOL評分均明顯升高，但觀察組高于對照組，比較差異明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質量對比分)

3 討論

腦卒中是常見腦血管疾病，該類患者易出現吞咽功能障礙，生活質量下降。統計數據顯示，50%腦卒中患者存在吞咽問題，因認識不足等因素的影響，將會發展為吸入性肺炎，提高了致殘率和死亡率。因此，有效的護理干預措施對于提高腦卒中預后效果尤為重要。從病理分析，腦卒中伴吞咽障礙患者出現誤吸的原因在于舌隨意性運動減退，相關肌肉協調運動能力下降，無法充分咀嚼食物，食物進入氣道。長期藥物加鼻飼的治療方式，不僅影響吞咽肌群，使其出現萎縮，而且會加重病情，影響后續治療。臨床學者主張通過吞咽功能訓練來促進病情恢復。待生命體征穩定后，實施口腔訓練操，訓練舌肌、咀嚼肌和吞咽反射，提高肌肉控制力。

國內外研究顯示，吞咽障礙患者進食稠度過高會在咽部殘留食物，增加吸入性肺炎發生率。量化食物稠度是吞咽障礙基礎治療，通過添加增稠劑改變流質飲食形態，減慢其流速，延長食物由口腔進入食道的時間，留夠充分的時間進行氣道關閉，從而減少了誤吸情況的發生。

本文結果顯示，吞咽功能訓練操和量化食物稠度聯合干預后患者吞咽功能康復效果總有效率明顯高于單獨吞咽功能訓練操干預患者，聯合量化食物稠度干預的患者發音異常、刺激性嗆咳、血氧飽和度下降≥3%等誤吸發生率和吸入性肺炎發生率均明顯下降。常紅等[8]在研究量化食物稠度對減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的效果中，肯定了應用增稠劑來改變食物的性狀，可以減少誤吸。本文在量化食物稠度的同時，給予患者吞咽功能訓練干預，因此干預效果更加顯著。

因未量化食物黏稠度，吞咽障礙患者在進食稀薄液體時吞咽不安全指征增加，進而增加了誤吸。這除了與口腔到食道的神經和肌肉活動有關，還受食團物理性狀的影響。吞咽障礙患者會厭軟骨關閉氣道能力下降，液體在口腔中流速過快，會使其在氣道未關閉前就誤入氣道。量化食物稠度可有效減少因食物黏稠度過低導致的誤吸，有助于患者康復。此外，聯合干預的患者，干預后的SWAL-QOL評分均明顯升高，且明顯高于單獨吞咽功能訓練操干預的患者，提示聯合量化食物稠度干預后，患者的生活質量顯著提高。

綜上所述， 吞咽功能訓練操聯合量化食物稠度干預提升了腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能康復效果，避免誤吸，減少了吸入性肺炎發生率。