改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復手指軟組織缺損對皮瓣成活率及手功能恢復的影響

曾冬蓮 劉 俊 劉小仁 何雨生 王新平 李承杰 胡明山

湖南省郴州市第一人民醫院 423000

由機械或銳器所致的手指軟組織部分缺損是臨床常見的外傷，常伴有骨骼、肌腱、血管、神經等損傷，合并有感染或壞死現象，如若處理不及時，可影響手部外觀及手功能[1]。因此，如何有效修復缺損手指功能尤為重要。臨床上通常采用皮瓣修復手指軟組織缺損，但不同的修復方式其方法及預后效果不同，手術產生的問題和影響也大不相同，傳統的掌背動脈逆行島狀皮瓣其旋轉點與掌骨齊平，轉移范圍有限[2-3]。基于此，本文旨在探討改良后的指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復手指軟組織缺損對皮瓣成活率及手功能恢復的影響，以供臨床參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在我院就診的手指軟組織缺損患者90例(90指)，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各45例。兩組缺損面積：1.0cm×1.5cm～1.5cm×2.5cm，術前基線資料比較無明顯差異(P>0.05)，詳見表1。本研究經醫學倫理會批準，已告知患者及其家屬并取得其同意。

1.2 方法 所有患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉，氣囊止止血帶，清創，剪除失活組織，無感染情況下行皮瓣覆蓋。(1)觀察組術前采用多普勒血流探測儀探查近節骨底間及掌背動脈遠端穿支點情況，結合創面形狀及大小，在掌背設計>創面10%～15%的皮瓣，皮瓣軸心為掌背動脈在手背的投影。由遠及近切開各層組織至肌腱腱膜，掀開皮瓣，尋找并分離掌背動脈，結扎切斷表淺血管，將指蹼動脈游離至固有動脈及指蹼動脈相交處，切開皮瓣兩側，在不傷及腱周膜情況下切至深筋膜下伸肌腱腱周膜上，保留皮瓣內的皮神經，掀起皮瓣松開止血帶，觀察血運狀況，向指蹼動脈穿支處延續，以達到延長皮瓣的目的。應用5-0無損傷縫合深筋膜與皮下組織，鋸齒狀切開皮瓣遠端與旋轉點，真皮層下游離至兩邊，皮瓣旋轉180°，顯微鏡下用10-0進行神經吻合，以恢復指部感覺。皮瓣供區皮膚寬度小于3cm時，可直接進行縫合閉合，大于3cm 時需全層皮片移植[4]。(2)對照組根據掌背動脈體表透影為軸，旋轉點為指蹼皮膚游離緣近側1.5cm，依據創面的大小、形狀在掌骨頭間隙處設計皮瓣。將皮瓣從近端向遠端切取，將深筋膜下、伸指肌腱的淺面進行銳性分離，跨過伸肌腱，改行背側骨間肌膜下剝離。避免損傷掌背動脈及遠端吻合支，皮瓣完全分離后旋轉180°，覆蓋缺損創面，縫合并直接閉合供區[5]。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者皮瓣長度、一期愈合率及皮瓣成活率；(2)根據中華醫學會手外科學會TAM系統評定標準[6]，比較兩組手功能恢復情況(包括外觀、運動、感覺、工作能力及總評分)，分數越高表示恢復情況越好；(3)術后6個月隨訪觀察，比較手功能恢復優良率，總TAM=各關節屈曲度之和-各關節伸直受限度之和，分為優(活動范圍正常)、良(TAM≥健側75%)、可(TAM≥健側50%)、差(TAM﹤健側50%)。

2 結果

2.1 兩組患者皮瓣情況、愈合率與皮瓣存活率比較 觀察組患者皮瓣長度明顯高于對照組，且差異具有統計學意義(P<0.05)；但兩組一期愈合率及皮瓣成活率比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。術后6個月隨訪可知，共85例患者皮瓣一期成活，并完全覆蓋創面，外形飽滿、色澤正常，手指痛、溫、觸覺恢復良好。

表2 兩組患者皮瓣情況、愈合率與皮瓣存活率比較[n(%)]

2.2 兩組患者術后6個月手功能恢復情況、恢復優良率比較 術后6個月所有患者均獲得隨訪，兩組患者患側外觀、感覺、工作能力及總評分比較，差異不具有顯著性(P>0.05)；術后關節活動情況，觀察組總恢復率為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，兩組整體恢復優良率比較差異顯著(P<0.05)，見表3、4。

表3 兩組術后6個月手功能恢復情況比較分)

表4 術后6個月手功能恢復優良率比較[n(%)]

3 討論

手指軟組織缺損是外科常見的癥狀，皮瓣修復是目前臨床常見的修復手段，掌背動脈逆行島狀皮瓣是其中主流方式[3]。但是由于傳統掌背動脈逆行島狀皮瓣旋轉點位于掌骨頭水平，指蹼游離緣近側1.5cm處，轉移范圍受限，難以實現遠端手指缺損處修復，所以克服這一困難顯得極為重要[7]。改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復術在常規基礎上，術前采用多普勒血液探測儀對患者患處關節、病灶詳情進行仔細觀察，利用顯微鏡精細化加以操作，合理設計患者皮瓣，離斷肌腱向指蹼動脈穿支處延續，以達到延長皮瓣的目的，可修復更遠端缺損組織，操作更簡單精細[4,8]。從解剖學角度分析，掌背動脈有位于第2～4掌骨兩側共4條，其分布具有區域性的特點，各皮穿支之間相互吻合呈網狀結構，是皮瓣供血的基礎。掌背動脈發出上、下兩分支在掌骨頭周圍，上行支在近端與其他分支血管吻合，形成2級皮支鏈狀結構；下行支與指蹼動脈穿支吻合，形成指蹼動脈穿支→掌背動脈下行支→掌背動脈上行支→腕背動脈網及各級分支的結構，在此解剖學基礎上，設計改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣[4]。本文中，所有患者在術前基線資料齊同的情況下，觀察組患者皮瓣長度明顯長于對照組，手部總恢復優良率為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，且差異具有顯著性(P<0.05)，而兩組一期愈合率、皮瓣成活率及手功能恢復情況比較無明顯差異(P>0.05)。由此說明采用改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復術的患者皮瓣長度更長，更能修復遠端缺損組織，手功能整體恢復情況優于傳統掌背動脈逆行島狀皮瓣修復的患者。

綜上所述，采用改良指蹼動脈穿支掌背皮瓣修復手指軟組織缺損，能夠更精細準確的操作，對于遠端組織缺損的患者具有更好的效果，患者手功能的整體恢復效果更優，但是，本研究樣本量較少，需進一步取樣以供更多研究檢驗。