超聲引導坐骨神經阻滯復合全麻對脛骨骨折手術血流動力學及應激反應的影響

羅慶科

南方醫科大學第七附屬醫院麻醉科，廣東省佛山市 528244

脛骨骨折在骨科中是常見的骨折類型，目前以手術治療為主，常用麻醉方式包括椎管內麻醉、全身麻醉及神經阻滯麻醉，有研究發現[1]，脛骨骨折術患者僅接受單獨全身麻醉對血流動力學影響較大，使得術后發生一系列不良反應，導致麻醉效果欠佳。近年來隨著超聲不斷被用于麻醉管理中，且獲得了顯著效果，在超聲引導下行神經阻滯可提高外周神經阻滯成功率，使麻醉藥物快速起效，提升神經阻滯效果，維持術中患者血流動力學的穩定[2]。為此，本文對脛骨骨折手術患者采用超聲引導坐骨神經阻滯復合全麻方案展開相應的分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年6月收治的110例行脛骨骨折術患者作為本次觀察對象，依據麻醉方案的不同劃分為觀察組與對照組，各55例。觀察組中男36例，女19例；年齡22～75歲，平均年齡(40.06±2.79)歲；美國麻醉醫師學會(ASA)分級：Ⅰ級34例、Ⅱ級21例。對照組中男35例，女20例；年齡21～74歲，平均年齡(39.18±2.55)歲；ASA分級：Ⅰ級33例、Ⅱ級22例。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)經臨床相關檢查符合脛骨骨折手術治療指征；(2)就診前未接受相關治療；(3)不存在本次研究所用藥物過敏史；(4)ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；(5)對本次研究知情同意且自愿參與；(6)本研究已通過院內倫理委員會批準。排除標準：(1)合并其他部位嚴重骨折；(2)有長期服用鎮靜類藥物或吸毒史；(3)嚴重精神疾病或認知障礙者；(4)重要器官有嚴重器質性病變者；(5)凝血功能障礙；(6)處于哺乳期或妊娠期婦女；(7)臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 對照組：行全身麻醉。為患者靜脈注射0.03mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業生產，國藥準字H10980025)、3μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業生產，國藥準字H20054171)、1.5mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業生產，國藥準字H20030113)、0.6mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥藥業生產，國藥準字H20090070)。待患者意識完全消失且無眨眼反射后，放置合適的雙管喉罩。

1.3.2 觀察組：行超聲引導坐骨神經阻滯復合全麻。全身麻醉與對照組一致。使用便攜式超聲儀(AM-eya360)，在超聲引導下明確坐骨神經位置，在遠端部位移動探頭，明確腓總神經、脛神經分叉位置，將探頭固定后，注射0.375%羅哌卡因(揚子江藥業生產，國藥準字H20070066)20ml進行坐骨神經阻滯。

1.4 觀察指標 (1)血流動力學：分別在手術前與術中監測患者的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP)指標的變化情況。(2)應激反應：于誘導前(T0)、插管后1min(T1)、手術切皮時(T2)采集兩組患者靜脈血，使用ELISA法測定去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)，使用放射免疫分析法測定血漿皮質醇(Cor)。(3)鎮痛效果：于術后1h、6h、12h及24h采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者的疼痛程度，10分制，得分越低表明鎮痛效果越佳。(4)記錄患者術中丙泊酚用量、喚醒時間及拔管時間。

2 結果

2.1 兩組患者手術前、術中血流動力學變化比較 兩組患者術前HR、MAP、SpO2水平對比無顯著差異(P>0.05)；兩組血流動力學在術中均有變化，而觀察組HR、MAP、SpO2水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前、術中血流動力學變化比較

2.2 兩組手術不同節點應激反應比較 兩組患者在T0時NE、Cor及E水平對比無明顯差異(P>0.05)；兩組患者在T1、T2時NE、Cor及E水平較T0時均有明顯上升，而觀察組在T1、T2時NE、Cor水平及T1時E水平變化比對照組更明小(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術不同節點應激反應比較

2.3 兩組患者術后鎮痛效果比較 觀察組術后不同節點VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后鎮痛效果比較分)

2.4 兩組患者術中丙泊酚用量、喚醒時間及拔管時間比較 觀察組術中丙泊酚用量、喚醒時間及拔管時間均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術中丙泊酚用量、喚醒時間及拔管時間比較

3 討論

脛骨骨折主要因直接或間接暴力所致，患者會發生小腿疼痛、膝關節腫脹等臨床癥狀，而安全有效的鎮痛方式是減輕機體應激反應，加快術后身體康復的關鍵[3]。目前針對脛骨骨折臨床主要采用外科手術治療，為了確保手術順利進行需要為其開展麻醉管理。相關研究指出[4]，單獨全身麻醉用于脛骨骨折手術中難以獲得最佳的麻醉效果，并且術后易出現惡心、嘔吐及頭暈等不良反應，并且會延長蘇醒時間，影響到術后機體恢復。因此，在全麻基礎上加以其他麻醉方式對于提高安全有效性及改善患者預后具有重大意義。

隨著超聲技術在臨床的廣泛應用，超聲引導下神經阻滯麻醉方式逐漸得到臨床麻醉醫師的認可，其具有藥物起效快、定位準確、神經阻滯時間長等特點[5]。李曉東[6]研究中提到，在高齡股骨頸骨折患者應用超聲引導下腰叢、坐骨神經阻滯麻醉復合全麻能夠提高神經阻滯效果，縮短麻醉起效時間，并減少局部血腫、神經損傷等不良反應發生。本文結果發現，觀察組術中血流動力學穩定性優于對照組，與祁彥偉等[7]研究結果類似，由此表明，超聲引導下坐骨神經阻滯麻醉復合全麻可有效穩定術中患者的血流動力學，減少對機體造成的干擾，從而確保手術順利進行。神經阻滯具有應激反應小、生理干擾輕及鎮痛效果佳等優點，當在超聲引導下操作可準確定位股神經、坐骨神經，并且可清晰顯示出其鄰近組織情況，可顯示局麻藥物擴散至神經干、血管等具體情況，進而提高神經阻滯穿刺成功率[8]。NE、Cor及E指標在機體呈急性應激狀態時，會呈現上升趨勢，主要是由于急性應激會引起交感神經、腎上腺素至髓質系統興奮，促使下丘腦、垂體至腎上腺皮質系統被激活，導致這些指標在血液中濃度上升[9]。本文中觀察組NE、Cor及E水平在手術期間波動比對照組更小，與胡純嘏[10]研究結果相符合，由此表明該麻醉方案可抑制插管、手術強刺激帶來的應激反應，以減輕機體應激狀態，進而有效提高麻醉質量及安全性。同時，本文結果顯示，觀察組術后不同節點VAS評分均比對照組低，這說明該麻醉方案可在術后發揮更好的鎮痛效果，減少機體疼痛感，提高身心舒適度。本文結果還發現，超聲引導下坐骨神經阻滯麻醉復合全麻可減少術中丙泊酚用量，縮短患者的喚醒時間及拔管時間，進而加快術后身體恢復。

綜上所述，在脛骨骨折中應用超聲引導下坐骨神經阻滯麻醉復合全麻效果顯著，值得臨床大力推廣。