超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全麻與單純全麻對肩關節鏡手術患者的對照研究*

趙中保 吳新海 劉東升

北京大學深圳醫院麻醉科，廣東省深圳市 518000

人體肩關節內血運較豐富，在對患者實施肩關節鏡手術治療過程中存在止血難度較高這一特性，由于肩關節特殊的體位原因(側臥位及沙灘椅位)導致難以對患者實施血壓調控，術中出血量如若過大則易造成手術視野不清晰。為了確保手術視野清晰，術中需要對患者關節腔實行加壓灌注0.9%氯化鈉溶液，在保證手術視野清晰的前提下還需良好的鎮痛效果及控制性降壓，避免手術部位大量出血，因此術中麻醉對行肩關節鏡患者的治療起到了至關重要的作用[1]。除此之外，大多數肩關節鏡手術患者術后均存在持續性疼痛癥狀，術后疼痛不僅會影響手術效果，還不利于早期功能鍛煉。所以確保良好的麻醉效果及術后鎮痛對肩關節鏡手術患者病情盡早康復起到了關鍵性作用[2]。本次通過對我院50例實施肩關節鏡手術治療的患者進行研究，旨在探討對肩關節鏡手術患者予以超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全麻與單純全麻的不同應用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年7月—2020年8月收治的50例實施肩關節鏡手術治療的患者，以1∶1隨機分為后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉組(IPBP-GA組)和單純全身麻醉組(GA組)，各25例。IPBP-GA組：男13例，女12例，年齡58～74歲，平均年齡(65.38±4.57)歲。GA組：男14例，女11例，年齡59～73歲，平均年齡(64.49±4.62)歲。醫院倫理委員會對本次研究知情并批準進行。兩組患者臨床資料沒有明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)年齡≥18歲，男女不限；(2)全身麻醉下擇期行肩關節鏡下肩袖修補術；(3)ASA分級標準：Ⅰ～Ⅱ級；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重的心、肝、腎功能異常并不能完全代償者；(2)BMI≥35；(3)凝血功能異常以及穿刺部位感染者；(4)嚴重精神疾病、認知障礙，不能配合治療者。退出病例標準：(1)發生嚴重不良事件不適合繼續進行者；(2)術中主動或被動更改麻醉方式；(3)治療依從性差，不配合相關操作和術后隨訪者。

1.2 方法 IPBP-GA組應用后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉，具體方法：患者術前8h禁食禁水，入手術室后首先對其無創血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)監測；患者取側臥位，術側朝上，患側上肢緊貼于身側擺放，頭下墊枕頭支撐[3]。對皮膚進行常規消毒后，將高頻線陣超聲探頭以無菌保護套包裹橫向放置于頸部約環狀軟骨水平，辨認頸內動靜脈，看見搏動的頸動脈后，逐步緩慢沿著頸部向外側滑動超聲探頭，有效辨認前、中斜角肌以及肌間溝內的低回聲臂叢分支后，采用超聲平面內技術，由外向內的方式向神經叢進針，進針后需穿過斜方肌進入前中斜角肌間隙并逐步沿著臂叢后外側緩慢向臂叢神經貼近，確保穿刺無誤后，回吸無血，注入0.2%羅哌卡因(AstraZeneca AB，注冊證號H20140763)15～20ml，置入導管，并固定好導管[4]。當臂叢神經阻滯效果確切后，實行全身麻醉誘導。采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)0.04mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.5μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022999)0.3mg/kg和羅庫溴銨(N.V.Organon，注冊證號H20140847)0. 8mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管連接呼吸機，呼吸參數設置為：潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼吸比1∶2。麻醉維持采用丙泊酚(Aspen Pharma Trading Limited，注冊批號H20171275)靶控輸注及持續泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H2003019)，術中PaCO2在35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，BIS維持在40～50；鼻咽溫維持在36～37℃。

IPBP-GA組術后具體鎮痛方法：手術結束前30min靜脈推注地佐辛(揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，國藥準字H20080328)5mg或曲馬多(廣西半宙制藥股份有限公司，國藥準字H45020098)100mg和阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20113055)10mg。術畢連接自控鎮痛泵，0.2%羅哌卡因250ml，背景劑量4ml/h，單次追加劑量4ml，鎖定時間20min，患者在手術結束進入術后恢復室開始接受自控靜脈鎮痛，鎮痛泵使用截止至術后48h。

GA組應用單純全身麻醉，具體麻醉方法為：患者術前8h應禁食禁水，入手術室后首先對其無創血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)進行監測，麻醉誘導和維持方法與IPBP-GA組相同。術畢由手術醫師在肩峰下放置導管連接自控鎮痛泵。

GA組術后具體鎮痛方法：手術結束前半小時靜脈推注地佐辛5mg或曲馬多100mg和阿扎司瓊10mg。術畢連接自控鎮痛泵，0.2%的羅哌卡因250ml，背景劑量4ml/h，單次追加劑量4ml，鎖定時間20min，患者在手術結束進入PACU開始接受患者自控靜脈鎮痛，鎮痛泵使用截止至術后48h。

在術中及術后密切觀察患者的不良反應，一旦發現患者發生3min血壓<60mmHg的情況，應立即應用多巴胺(國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20041357)、阿托品(江蘇漣水制藥有限公司，國藥準字H32020166)用藥治療。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者術中血流動力學效果，觀察兩組收縮壓、舒張壓、心率以及平均動脈壓最高值、最低值，并加以記錄；(2)詳細記錄兩組患者術中麻醉藥物用藥劑量、麻醉清醒時間；(3)患者術中應用疼痛數字評分法(NRS)對兩組患者2h、12h、24h以及48h靜息、活動時程度進行評估，0分為完全無痛，10分為能忍受的最大疼痛；(4)觀察兩組患者術后不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學比較 IPBP-GA組患者術中收縮壓、舒張壓、心率以及平均動脈壓最高值及最低值均較GA組更優，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術中血流動力學比較

2.2 兩組麻醉藥物用藥劑量、麻醉清醒時間比較 IPBP-GA組患者丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量較GA組更少，差異有統計學意義(P<0.05)；IPBP-GA組麻醉清醒時間較GA組更短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組2h、12h、24h及48h靜息、活動時NRS評分比較 術后IPBP-GA組患者2h、12h、24h以及48h靜息、活動時NRS評分均較GA組更優，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組麻醉藥物用藥劑量、麻醉清醒時間比較

表3 兩組2h、12h、24h及48h靜息時NRS評分比較分)

2.4 兩組不良反應發生率比較 IPBP-GA組患者不良反應發生率(8.00%)較GA組(48.00%)更低，差異有統計學意義(χ2=9.921，P=0.002<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

肩關節鏡手術相較于以往傳統開放性手術而言，具有手術用時短、創傷性較小、患者恢復速度快以及術后并發癥少等特點。但是肩關節鏡手術治療存在一定的特殊性，由于肩關節內部血運較豐富，所以手術過程中控制性低血壓對手術順利完成及治療成效均具有重要意義，不僅能降低手術過程中關節內出血量，還能為手術治療提供清晰的視野[5]。

從眾多研究看來，以往單純臂叢神經全麻已經不能滿足當下肩關節鏡手術治療的需求。本文IPBP-GA組患者應用后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉，患者在手術過程中收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓等血流動力學指標水平無論是最高值還是最低值均較GA組更優，提示肌間溝臂叢神經組織可以起到較為有效的協同降壓作用，患者血壓能夠得到有效控制，從而避免肩關節內發生大出血的情況，更利于手術治療[6]。本文IPBP-GA組患者丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量較GA組更少，提示IPBP-GA組患者在手術過程中應激反應明顯減弱，所以從相應的全麻藥物用量也隨著明顯減少。另外肩關節鏡術后患者常見癥狀為持續性疼痛，患者術后如鎮痛效果不佳，不僅會加重患者的疼痛，還會影響手術治療效果，甚至會發生一些術后嚴重并發癥，例如肩關節組織發生粘連情況。以往肩關節鏡術后常以靜脈自控鎮痛方式為主，經用藥患者疼痛情況雖能緩解，但是皮膚瘙癢、頭暈嗜睡、惡心嘔吐以及尿潴留等阿片類藥物用藥不良反應無可避免[7-8]。近些年來相關研究發現，予以肩關節鏡術后患者連續肌間溝臂叢神經組織術后鎮痛，不僅效果良好，同時在超聲影像的指導下能進一步提高臂叢神經阻滯的安全性及麻醉成功率，具有無創、方便、準確等一系列優點，近些年來也開始逐漸應用于臨床各個科室的治療中[9]。在超聲影像的指導下操作者能全面觀測患者麻藥的具體神經包裹狀態，同時對其實是相應的調整，本文結果可以看出IPBP-GA組患者術后不良反應發生率較GA組更低，提示操作者在超聲指導下能盡可能地避開麻醉穿刺部位的大血管，并根據實際情況選擇合適的進針路徑，從而避免了術后發生神經損傷等并發癥，傳統單純全麻定位主要是依靠針尖刺激患者神經產生的異感而注入麻藥，存在一定的局限性，且必然會損傷患者的神經組織，所以術后易發生并發癥[10]。

綜上所述，對實施肩關節鏡手術治療的患者予以超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全麻應用效果顯著，相較于單純全麻而言更利于術中控制性低血壓操作，患者術后鎮痛效果良好，睡眠質量不會受到影響，同時還能避免發生不良反應，值得臨床進行大力推廣。