不同時機連續(xù)性腎臟替代治療重癥肺炎合并膿毒血癥臨床療效差異

黃佳星 趙東陽 包賽朵

廣東省東莞市清溪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 523660

重癥肺炎為臨床中常見危重呼吸系統(tǒng)疾病之一，隨著生活方式改變、生活習(xí)慣改善及人口老齡化，發(fā)病率呈逐年升高趨勢，對患者健康造成嚴(yán)重影響。重癥肺炎患者肺部感染嚴(yán)重，可繼發(fā)全身性感染，引起膿毒血癥、休克、多器官功能衰竭等，具有較高臨床病死率[1]。重癥肺炎合并膿毒血癥患者表現(xiàn)為全身性感染，機體炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)較為劇烈，在抗感染、維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡等的同時，還需對患者炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)進行抑制，以改善患者預(yù)后[2]。連續(xù)性腎臟替代治療為ICU中治療重癥肺炎合并膿毒血癥主要方法，可快速清除機體內(nèi)炎癥因子、炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)對心腎等重要臟器影響，以協(xié)助改善患者預(yù)后。但臨床中連續(xù)性腎臟替代治療重癥肺炎合并膿毒血癥時機尚存在爭議，本文將連續(xù)性腎臟替代治療重癥肺炎合并膿毒血癥治療不同時機患者進行分組對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2020年3月在我院診治重癥肺炎合并膿毒血癥患者49例臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均在我院ICU住院治療，對其病情進行整體評估后，明確診斷為重癥肺炎合并膿毒血癥；(2)患者均采用連續(xù)性腎臟替代治療；(3)臨床資料均收集完整，與本次研究所需資料相符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在ICU中治療24h內(nèi)死亡患者；(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者，如腦出血、心肌梗死、腦梗死；(3)嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝疾病、免疫功能障礙性疾病患者。根據(jù)患者選用連續(xù)性腎臟替代治療時機分為A組(24h內(nèi)，28例)和B組(24h后，21例)，兩組性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均采取常規(guī)治療，針對性或經(jīng)驗性給予患者抗菌藥物抗感染，止咳、化痰、排痰，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，維持呼吸功能，加強營養(yǎng)支持等。A組患者在24h內(nèi)進行連續(xù)性腎臟替代治療，B組患者在24h后進行連續(xù)性腎臟替代治療。選用GAMBRO血液置換機，透析膜面積為1.4cm2，置換液組成：0.9%氯化鈉注射液3 000ml+注射用水500ml+5%葡萄糖注射液500ml+25%硫酸鎂注射液3.2ml+5%碳酸氫鈉注射125ml+10%氯化鉀注射液10～20ml。動靜脈內(nèi)瘺，連接血液透析機，連續(xù)進行血液透析治療8h～3d，如患者有出血傾向，不用抗凝劑。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疾病嚴(yán)重程度評定：治療前、治療24h，采用序貫器官衰竭(SOFA)評分、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分評定兩組患者疾病嚴(yán)重程度。SOFA評分：對患者呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟等方面進行評分，總得分越高表示疾病越嚴(yán)重[3]。APACHEⅡ：對患者體溫、平均動脈壓、呼吸頻率、氧合指數(shù)等指標(biāo)進行評分，得分越高表示疾病越嚴(yán)重[4]。(2)比較兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間。(3)比較兩組患者多器官功能障礙、死亡發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病嚴(yán)重程度評定比較 治療前，兩組患者SOFA評分、APACHEⅡ評分比較無明顯差異(P>0.05)；治療24h，兩組SOFA評分、APACHEⅡ評分與治療前比較均下降，且A組患者下降程度更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疾病嚴(yán)重程度評分比較分)

2.2 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較 A組患者機械通氣時間和ICU住院時間均低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較

2.3 兩組患者多器官功能障礙、死亡發(fā)生率比較 A組患者多器官功能障礙、死亡率均低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者多器官功能障礙、死亡發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

重癥肺炎為肺部致病菌感染所致，常見致病菌為細(xì)菌、病毒、寄生蟲等，為感染控制不良所致，占臨床肺炎約20%[5]。重癥肺炎患者肺部感染嚴(yán)重，可繼發(fā)引起全身炎癥反應(yīng)，對患者免疫功能、凝血功能、水電解質(zhì)等均造成嚴(yán)重影響，炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)可加重對重要臟器，如心、腎、腦等器官損傷，引起器官功能障礙，危及患者生命。研究指出，重癥肺炎合并膿毒血癥患者，機體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較重，如不能抑制炎癥反應(yīng)可形成“炎癥瀑布”反應(yīng)，加重疾病發(fā)生和發(fā)展，影響患者預(yù)后[6]。臨床研究指出，重癥肺炎合并膿毒血癥患者，在受到機體炎癥反應(yīng)影響情況下，極易引起腎功能損傷，進一步加重機體代謝障礙，加重炎癥反應(yīng)，影響患者預(yù)后[7]。

因此，臨床中抑制炎癥反應(yīng)為治療重癥肺炎合并膿毒血癥的主要方法，連續(xù)性腎臟替代治療通過血液透析對血液系統(tǒng)中炎癥因子、炎癥介質(zhì)有明顯清除作用，對減輕機體炎癥反應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡有重要治療作用[8]。但連續(xù)腎臟替代治療為有創(chuàng)性治療，在臨床中應(yīng)用存在一定局限性，一般需要根據(jù)患者病情變化情況實施。因此，在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中實施連續(xù)性腎臟替代治療時機臨床中存在一定爭議。本文結(jié)果得出，在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中早期實施連續(xù)性腎臟替代治療，可改善患者疾病嚴(yán)重程度，縮短患者治療時間(P<0.05)。研究指出，重癥肺炎合并膿毒血癥患者早期機體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可刺激炎癥因子和炎癥介質(zhì)釋放，加重炎癥反應(yīng)發(fā)生和發(fā)展[9]。因此，在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中早期實施連續(xù)性腎臟替代治療，可快速抑制機體炎癥反應(yīng)，控制患者病情。有學(xué)者以48h為時間節(jié)點分析連續(xù)性腎臟替代治療在膿毒血癥患者中治療效果，得出48h以內(nèi)實施連續(xù)性腎臟替代治療患者預(yù)后明顯優(yōu)于48h以后治療患者[10]。本研究結(jié)果得出，早期實施連續(xù)性腎臟替代治療治療患者多器官功能衰竭及死亡率明顯下降(P<0.05)，進一步證實早期在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中實施連續(xù)性腎臟替代治療可改善患者預(yù)后。

綜上所述，重癥肺炎合并膿毒血癥患者采取連續(xù)性腎臟替代治療時間越早，患者預(yù)后越好。