玻璃體消融術治療玻璃體混濁臨床初步觀察邊紅霞

劉建爽 邊夢婷 劉瑞英 郭宓 楊樺 李志光 侯利文 劉俊俊 王玲

玻璃體混濁也稱為飛蚊癥，是指玻璃體腔內出現不透明物體，類似蚊子或游絲一樣的半透明或者黑灰色漂浮物，圍繞著相對固定的位置飛來飛去的癥狀。尤其在白色背景、天氣越好、越藍、越亮的背景下，飛蚊癥就越明顯[1]。它不是一種獨立的眼病，而是眼科臨床常見體征之一。臨床上將玻璃體濁濁分為生理性和病理性，其中正常老年性玻璃體液化、近視性、玻璃體后脫離均為生理性玻璃體混濁[2]，而異物、外傷、腫瘤、出血、炎癥等為病理性玻璃體混濁[3]。最常見的玻璃體混濁為玻璃體后脫離引起的Weiss環[4，5]。由于玻璃體中沒有血管和神經供應,因此其新陳代謝速度很慢,以往無特效治療手段，常通過卵磷脂絡合碘等碘制劑藥物治療[6，7]。卵磷脂絡合碘主要是通過激活甲狀腺功能，促進機體合成甲狀腺素,加快全身和視網膜細胞新陳代謝,來達到出血、炎性、混濁消散的目的。此外碘還可以通過滲入細胞內,促進視網膜呼吸及代謝進一步加速玻璃體混濁的吸收[8-10]。而激光消融是利用激光儀特有光路及其超高斯光束、超低能量的空氣爆破以及納秒脈沖的特性，作用在混濁物產生電離效應，形成震蕩沖擊波，從而部分或完全汽化掉漂浮物[11-13]，使混濁物離散，消失或變小，通過機體代謝進一步吸收。隨訪發現有些飛蚊癥會導致患者視力及生活質量下降[14，15]，因而越來越多的患者迫切要求對飛蚊癥有更好的治療方法。本文旨在探討玻璃體激光消融術對生理性玻璃體混濁治療的療效。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年9月至2019年12月就診于包頭市眼科醫院診斷為生理性玻璃體混濁的30例患者為研究對象，其中男性14例(27只眼)，年齡范圍41～77歲，平均年齡(58.70±1.67)歲；女性16 例(32只眼)，年齡范圍42～75歲，平均年齡(59.06±1.34)歲。本研究遵循赫爾辛基宣言，并獲得包頭市眼科醫院倫理委員會批準?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺＜{入標準：(1)年齡>40歲且通過眼部B型超聲、裂隙燈前置鏡檢查、眼底照相確診為玻璃體混濁的患者；(2)眼前有暗影、塵狀、絮狀或云狀等漂浮物出現癥狀明顯且影響生活者；(3)玻璃體混濁明顯, 病灶位于視軸區, 對視覺干擾明顯者；(4)癥狀穩定2個月以上，患者有強烈治療意愿，全身健康狀況穩定，能很好配合激光治療；(5)混濁灶位于玻璃體腔中部附近，病灶距離晶狀體和視網膜的距離均大于3 mm；(6)除玻璃體該混濁灶外，余屈光間質基本透明，不影響激光穿透。排除標準：(1)年齡<40歲；(2)排除淺前房、葡萄膜炎、玻璃體增殖、眼底病變 ( 近視者除外周邊視網膜變性) 及其它任何可能影響治療或導致并發癥的眼部異常；(3)激光治療患者已使用了藥物治療；(4)排除病理性玻璃體混濁；(5)甲狀腺疾病碘制劑過敏患者。

二、方法

1.治療方法：所有患者治療前均詢問病史，檢查患者視力、非接觸眼壓、眼前節及眼底情況，屈光間質混濁度不影響激光操作。眼B型超聲及眼底像檢查記錄玻璃體混濁部位、形態和大小。30例患者予以行Selecta Dute 系列YAG激光消融術治療，手術前簽訂相關知情同意書，并告知患者術后并發癥及潛在危險。全部患者均由同一名經驗豐富的醫師進行治療。術前充分散瞳，從較低能量 (1.5 mJ) 起步，使用單脈沖激光發射，直視狀態下擊碎混濁灶，根據混濁灶堅硬度逐漸調節激光參數提高能量直至在病灶上出現爆破效果，以可見汽化的香檳泡為有效；改變混濁灶后重復以上操作。一次治療激光點數500以內，若一次不能完成治療則囑患者1周后再次進行激光治療。治療后半小時行非接觸眼壓，B型超聲及眼底像檢查，記錄混濁灶大小、形態、位置，同時給予普拉洛芬滴眼液局部點眼治療，2次/d，持續給藥5 d。兩組患者經治療1個月后進行視力、非接觸眼壓、B型超聲及眼底像等項目復查。

2.評價指標：臨床療效通過患者主觀癥狀及客觀檢查改善情況結果進行評估。主觀評價：主觀癥狀改善情況通過問卷進行調查, 調查問卷內容包括(1)主觀視覺質量改善情況(有改善1分，無改善0分)；(2)混濁灶大小改變(有改變1分，無改變0分)；(3)顏色深淺變化(有變化1分，無變化0分)；(4) 混濁物形狀改變(有改變1分，無改變0分)；(5)眼部不適有無(無不適1分，有不適0分)；(6)頭痛有無(無頭痛1分，有頭痛0分；根據患者問卷結果進行評分：0分為無改善，1～2分為改善，3分及以上為顯著改善?？陀^評價：顯著改善：裂隙燈前置鏡、B型超聲檢查及眼底像混濁物消失或不明顯；改善：裂隙燈前置鏡檢查體積變小，顏色變淡，B型超聲、檢查眼底像混濁物變?。粺o改善：裂隙燈前置鏡及B型超聲檢查眼底像無變化(有效率=(顯著改善+改善)/總人數；無效率=無效人數/總人數)。

三、統計學處理

結 果

一、治療前后的眼壓情況比較

治療前、后眼壓分別為(15.40±2.03)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(15.51±1.84)mmHg，治療前后差異無統計學意義(t=0.675；P>0.05)。

二、治療前后玻璃體混濁療效分析

30例(30只眼)有29只眼在激光消融術后半小時飛蚊癥現象均改善(其中有2只眼在術后1周進行第2次激光治療)，治療1個月后主觀臨床有效率為96.67%，客觀臨床有效率為100%，同一治療方法客觀和主觀評價治療效果差異無統計學意義(t=1.017；P=0.313)。見表1。

表1 不同方法評價術后臨床效果分析(%)

三、治療前后眼底像改變

治療前詢問病史找到影響患者視覺質量最為明顯的玻璃體混濁部位，根據患者的描述對應相應病灶采集眼底像，治療后記錄相應部位混濁灶，對比前后差異(見圖1，2)。

圖1，2 患者治療前后玻璃體所見

討 論

臨床上治療玻璃體混濁，主要有藥物、玻璃體切除術及激光消融術。對于病程長且混濁嚴重的一般采用玻璃體切割手術，但是手術后并發癥多，并且手術費用高，風險大，術后還需針對性健康指導，術后精心護理，不適合普遍推廣。對于病灶小患病時間短的則首選如卵磷脂絡合碘等藥物治療，它是藥物治療飛蚊癥的首要治療手段[16]，但臨床效果并不顯著。YAG激光消融術治療玻璃體混濁，它價格便宜，術前無需特殊準備，術后無需特殊護理，起效快、效果直觀，因此更易被接受，將成為治療玻璃體混濁的有效手段。

由于玻璃體混濁主要影響患者主觀視覺質量，因此治療時應充分考慮患者的心理因素。根據谷威等[17]YAG激光玻璃體消融術治療飛蚊癥500例體會的研究表明，飛蚊癥患者具有一定的視覺生理與心理因素影響，與強迫癥有相關性。因此本研究術前納入標準也尤為重要：我們會選擇視軸區影響患者視物的混濁灶進行激光治療，有明確心理疾病的一般不納入治療范圍。

本研究通過激光治療，30例患者玻璃體混濁程度均得到改善，經檢查未見視力下降，眼壓均在正常范圍，玻璃體及眼底未見明顯異常，初步證實激光安全性好。但有文獻報道有并發癥出現，多集中于白內障、視網膜出血水腫、視網膜裂孔等[18-23]，這可能與本次研究觀察樣本量少有關。有學者對激光消融術后運用能夠客觀量化測量視網膜厚度的OCT進行研究, 初步證明了YAG激光消融術對視網膜的安全性[24]。

統計結果顯示，經有效治療，30例患者1個月后隨訪主觀顯效23只眼，有效6只眼，無效1只眼，其中2例進行二次激光治療。主觀臨床有效率為96.67%，客觀臨床有效率為100%；結果顯示激光治療生理性玻璃體混濁臨床效果顯著。值得注意的是，激光治療時應把握混濁灶距離視網膜與晶狀體的位置及激光能量選擇。對于較小的混濁灶，由于激光不易瞄準，增加治療難度，提高并發癥的風險，因此更適于選擇藥物治療。

以往評估玻璃體混濁程度，主要依靠詢問患者主觀改善情況及醫生散瞳下觀察玻璃體混濁的改變情況。眼部B型超聲由于其本身局限性可能錯過某些細微變化，所以此次我們加入客觀指標眼底照相，準確記錄影響患者視覺功能的病灶(Wiss環)，可以直觀了解治療前后病灶變化，為研究提供可靠有效客觀指標。但由于此次只是定性評估混濁灶大小改變沒有定量計算混濁灶面積大小，未能更精準評估治療效果，這有待進一步提高。

綜上所述，激光消融術能有效治療玻璃體混濁，但藥物治療起效慢，改善程度有限。而激光治療更直觀準確，且起效快，恢復時間短，安全性好，臨床滿意度高，值得推廣。但由于本研究納入樣本量較少，并且觀察時間短，仍需進行大量樣本的對比研究及長期隨訪觀察，這也可以為以后研究提供思路。