調節功能在兒童近視進展中的變化

李靜姣 姜紅 房曉敏 張蘇 朱婷

近年來，我國的近視率逐年上升，且低齡化的特征突出，尤其在入學后，7～12歲的學齡兒童中，近視發病率增高，然而近視的發生發展機制尚不明確。環境和遺傳被大多數學者認為是導致近視的兩大主要因素，隨著社會發展，高樓林立、電子產品普及、學習壓力增大和戶外活動減少，同時潛在的近視易感基因個體增加，使得低齡兒童近視者增加[1，2]。調節功能與近視發生發展的關系一直是研究的熱點，許多研究表明調節功能與近視發生發展有著密切的聯系，但調節與近視的發生機制還沒完全闡明[3]。國內外學者均發現調節各參數，如調節滯后、調節幅度和正負相對調節等在不同程度近視、早發和遲發近視中的不同表現[4，5]。為了進一步探討學齡期兒童近視進展速度與調節功能各參數間的關系，本研究通過定期測量屈光度數、調節反應(cross cylinder,BCC)、正負相對調節(positive relative accommodation/negative relative accommodation,PRA/NRA)、計算性AC/A比率(accommodative converfence/accommodative,AC/A)和調節靈敏度(accommodative facility,AF)，并分析屈光度數變化與各調節參數間變化的相關性，希望能為近視防控提供新的思路。

資料與方法

一、對象

前瞻性研究。在2018年10月我院到成都市某一小學體檢的近視兒童中選取符合以下條件的進行隨訪研究：(1)年齡7～12歲；(2)初檢排除眼部器質性病變及全身疾病，無眼球運動受限及顯性斜視；(3)雙眼散光度數≤2.00 D，雙眼球鏡度數差值均<2.00 D和柱鏡度數差值<1.00 D，最佳矯正視力≥1.0，均配戴單光框架眼鏡矯正。

入選對象從2018年10月到2019年12月期間到我院小兒視光門診分別在初次就診、6個月、12個月行屈光度和調節功能檢測，在隨訪過程中，有部分患者由于放棄復查而失訪和無法良好配合調節功能檢測而未被納入最后的研究對象，所以最終納入60例(120只眼)，其中男性18例，占30%；女性42例，占70%。初檢時低度近視(-0.25～-3.00 D)48例，占80%；中度近視(-3.25～-6.00 D)10例，占16.7%；高度近視(>-6.00 D)2例，占3.3%。

研究對象的屈光度均用雙眼等效球鏡度(spherical equivalent,SE)算術平均值表示，且根據兩次隨訪的近視(散光以等效球鏡度數計算)度數增長的算術平均值分為增長緩慢組(<0.50 D)共24例，增長快速組(≥0.50 D)共36例。

本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過我院倫理委員會批準。每位入選患者及其監護人均被告知研究目的、流程及定期通知隨訪時間，并簽署知情協議書。

二、方法

1.眼科檢查：用裂隙燈顯微鏡及眼底鏡檢查外眼、眼前節及眼底，采用角膜映光法和遮蓋-去遮蓋法檢查眼位，并檢查有無眼球運動異常。

2.屈光度的檢測：均在調節功能檢測后進行睫狀肌麻痹下進行客觀檢影驗光。采用復方托吡卡胺滴眼液滴眼，10 min 1次，連續滴4次，再休息15 min后進行檢影驗光。

3.調節功能檢測

(1)調節反應(BCC)：采用雙眼融像性交叉柱鏡(FCC)測量。在綜合驗光儀上先調整好屈光矯正度數及近瞳距后再將FCC視標放置在被檢者眼前40 cm，再在雙眼同時放置±0.50 D交叉圓柱鏡并調暗光線，然后開始詢問被檢者FCC視標：若水平線和垂直線的清晰度一致則記為0 D，為調節反應正常；若橫線更清晰，則逐漸增加雙眼正球鏡，每次加+0.25 D，直至兩線一樣清，此時記下所加正鏡的度數為調節滯后值；若豎線更清晰，則逐漸增加雙眼負球鏡，每次增加-0.25 D，直至兩線一樣清，此時記下所加負鏡的度數為調節超前值。

(2)正/負相對調節(PRA/NRA)：在綜合驗光儀上調整好患者的屈光矯正度數及近瞳距，將近距注視卡放在40 cm處，照明良好。指導被檢者注視近距視力表上最佳視力上一行視標。先做NRA，即雙眼同時增加正鏡片(以+0.25 D為增率)直至患者首次報告視標持續模糊，記錄增加的正度數總量。再重新調整到起始度數，讓被檢者確認此時視標是清晰的，開始做PRA，即雙眼同時增加負鏡片(以-0.25 D為增率 )直至患者首次報告視標持續模糊，記錄增加的負度數總量。

(3)計算性AC/A：在綜合驗光儀上近距及遠距Von Graefe隱斜測量各1次，并用瞳距儀測量瞳距，以下公式計算AC/A：AC/A=瞳距(單位為cm)+(視遠隱斜度-視近隱斜度)/2.50

(4)調節靈敏度(AF)：在綜合驗光儀上調整好患者的屈光矯正度數及近瞳距，將近距注視卡放在40 cm處，照明良好。先單眼后雙眼，手持±2.00 D的翻轉拍放置被檢者眼前，使其通過鏡片能清楚看到近40 cm處閱讀卡上最佳視力上一行視標，翻轉反轉拍后開始計時，測量1 min內的循環數(CPM)。

入選者初次到院進行以上檢查，并在6個月及12個月時進行隨訪檢測，共3次檢測，其中調節功能各參數取算術平均值。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者的一般資料

增長緩慢組(<0.50 D)共24例，占40%，初次驗光等效球鏡度為(-1.61±1.23)D；增長快速組(≥0.50 D)共36例，占60%，初次驗光等效球鏡度為(-1.81±1.25)D；兩者比較差異無統計學意義(t=-0.595，P>0.05)。

二、兩組患者的調節功能各參數間的比較

兩組的BCC、NRA、PRA、AC/A及雙眼AF的差異有顯著統計學意義(P<0.01)，而單眼AF的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的調節功能各參數間的比較

由此可見，近視增長快速的兒童，調節滯后量越大，相對調節力較弱，AC/A越大，雙眼的調節靈敏度較差。

三、近視增長度與調節功能的相關性

BCC、PRA、AC/A與近視增長度呈負相關(P<0.01)，NRA、雙眼AF與近視增長度呈正相關(P<0.01)，單眼AF與近視增長無相關(P>0.05)。見表2。

表2 近視增長度與調節功能的相關性

討 論

當今社會的激烈競爭和快速發展促使了教育的低齡化，再加上遺傳的易感性增加，使得7～12歲學齡期兒童近視的發病率和患病率逐年增加，電子產品普及并在日常教學中應用廣泛，導致學齡期兒童近距離用眼時間增長，嚴重影響其眼睛的正常發育，其中調節功能在近距離用眼時起著至關重要的作用，所以近視者調節功能的研究成為熱點。目前國內外研究表明，調節功能障礙已經被認為與近視的發生和發展有關[1，6]。最終納入本研究的對象均來自同一所學校，且為依從性好的定期復診的學齡期兒童，一直接受規范的屈光檢查和矯正，其中大部分為低度近視，且普遍增長較快。

近視是人眼遠點移近的屈光狀態，人眼的調節使得遠近距離不同的物體成像在視網膜上。陳云云等[7]對10～15歲近視與正視兒童的調節功能進行病例對照研究發現，兒童進展性近視眼的調節反應特征與正視眼不完全一致，其中進展性近視眼的調節滯后量高于正視眼，提示調節滯后可能在近視發生中具有一定的作用，但該研究僅在橫斷面比較進展性近視和正視眼的調節功能，難以說明調節滯后是近視的因或是果。本研究通過對7～12歲近視進展期的兒童為期1年的隨訪觀察發現近視增長較快者調節滯后的值較高，且增長越快調節滯后值越大，進一步支持了調節滯后可能在近視發生發展中具有一定作用的這一結論。Trine等[4]認為周邊視網膜遠視離焦是近視的原因之一，會導致近視眼球的持續增長，而調節的滯后，尤其對于近距離目標，以及調節反應更大的變異性，都被認為是導致視網膜遠視離焦的原因。近距離工作時近視眼的調節滯后大于正視眼，成像在視網膜之后，眼軸增長以縮小視網膜模糊斑直徑來改善像質[8]。這一理論在動物研究上的到證實，視網膜遠視離焦的動物會表現為眼軸的增長和近視的發展，視網膜離焦的信號可能傳遞到視網膜色素上皮和脈絡膜上，最終到達鞏膜，改變眼睛的長度[9，10]。

視覺系統要對外物保持清晰的雙眼單視，必須將兩眼視線對準該物(集合)和準確對焦(調節)。在不同距離位置上的外物對視覺系統有一定調節需求和聚散需求，視覺系統必須準確地滿足這些需求，并且有足夠儲備和靈活性，方能看得清晰、舒適、持久[11]。相對性調節即把集合固定起來，調節可以單獨活動的力量，研究相對性調節的目的，是為了看東西時保持眼的舒適感覺，為了能夠保持舒適，正相對調節(PRA)(即剩余的調節作用或者稱作調節儲備)應盡可能大些，最低限度要與負相對調節(NRA)(即消耗的調節作用)相等。本研究發現，近視進展快速的兒童的NRA和PRA比進展緩慢的低，這說明調節儲備下降也是近視進展的特點之一。AC/A也是代表調節與集合關系的參數，即調節性集合和調節的比值。注視目標距離靠近時，不但由于成像焦點改變使像變模糊從而激發調節的產生，同時由于調節和集合的連鎖關系，集合也會伴隨出現，這部分集合為調節性集合。本研究發現近視進展較快的近視兒童AC/A值越高，這提示在近視進展中調節與集合可能出現了紊亂，但Donald 等[12]對698名近視兒童和430名正視兒童進行近視發生前后AC/A的對比研究發現，AC/A比值增加是近視的早期跡象，與更大的反應遲滯有關，但不影響近視進展的速度。研究間的差異可能是由于研究對象的種族差異和環境差異造成，也可能是AC/A的測量方式不同造成，本研究采用計算性AC/A，而Donald 的研究采用反應性AC/A，還有本研究的對照組是近視增長緩慢組，而Donald對照的是正視組。所以關于調節與集合在近視進展中的作用還需要更大樣本量更長隨訪時間的研究。

調節靈敏度是指人眼在接受調節刺激時所產生的反應速度，是測量評估調節反應的耐力和動力。而且雙眼和單眼的調節靈敏度有不同的意義，雙眼測量不單純測量調節靈活度，而同時測量調節和聚散的相互關系。正鏡同時評估放松調節和正融像性聚散功能，負鏡同時評估加大調節和負融像性聚散功能。若患者同時不能通過雙眼和單眼檢測，則表明調節靈活度有問題；若患者不能通過雙眼檢測而能通過單眼檢測，則表明雙眼聚散有問題[11]。本研究將雙眼和單眼調節靈敏度均納入檢測，發現近視發展較快的兒童雙眼調節靈敏度較近視發展較慢的兒童差，度數增長越快靈敏度越差，但單眼調節靈敏度無差異。這進一步說明近視兒童的調節和聚散功能之間的紊亂可能導致了近視發展。Sreenivasan等[13]檢測了7～14歲27名近視兒童和25名正視兒童的調節靈敏度和調節反應的可變性，發現近視兒童調節反應的穩定性比較差，調節靈敏度差和調節反應的可變性較高是導致近視發展的一個危險因素。 綜上所述，學齡期兒童近視的發展速度與調節反應、調節儲備、調節與聚散功能都有著密切的關系，所以我們可以探索通過針對調節功能的訓練提高眼調節反應能力、調節儲備以及靈敏度來控制近視的發展。所以，后續的研究將對不同近視進展速度的兒童進行更長期的隨訪觀察，并納入針對性的調節功能訓練，觀察提高調節功能后近視發展速度的變化，從而為近視防控提供新思路。