2.2 mm與3.0 mm透明角膜切口白內障超聲乳化吸除術對角膜屈光度和角膜散光的影響鮑迅

林云志 朱靖 姚勇

當今世界，白內障超聲乳化吸除(phacoemulsification，phaco)聯合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入手術是治療白內障的經典方法，伴隨手術技巧的提高、手術設備的發展以及患者對視覺質量的期待，白內障手術后患者不僅看的見、看的清，還看的舒服、看的持久。角膜的切開不可避免的會使角膜表面完整性受到破壞，引起角膜散光[1]。角膜散光是影響白內障手術后視覺質量的重要因素，即使是微小切口仍會產生手術源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)，引起視力下降、復視、頭暈等癥狀[2]。由此看來，研究phaco+IOL植入術中透明角膜切口大小對角膜屈光度和角膜散光的作用，有利于改善患者術后視覺質量。

資料與方法

一、一般情況

本實驗采取的方法為前瞻性雙盲隨機對照研究。嚴格遵守本單位醫學倫理委員會的相關章程，在向患者及家屬詳細說明實驗情況后，自愿簽署實驗知情同意書。隨機選擇2019年1月至2020年1月在我醫療機構就診的年齡相關性白內障患者70例(70只眼)，分為研究組35例(35只眼)：男性16例(16眼)，女性19例(19只眼)，年齡(66.21±4.13)(52～85)歲和對照組35例(35只眼)：男性17例(17只眼)，女性18例(18只眼)，年齡(68.17±3.49)(50～88)歲，前者行2.2 mm透明角膜切口Phaco+IOL植入術，后者行3.0 mm透明角膜切口phaco+IOL植入術。手術前對所有患者行眼科全面體格檢查，并用Pentacam眼前節測量儀測量每位患者的角膜屈光度、角膜散光等指標。所有手術檢查均由特定的經驗豐富的醫技檢查人員進行。除外合并有干燥綜合征、強直性脊柱炎、結締組織病等全身性疾病者和合并有角膜炎、青光眼、視網膜疾病、葡萄膜炎等其他眼部手術史者以及既往行內眼手術者。

二、手術步驟

手術過程均由同一名高年資經驗豐富的白內障手術醫生完成。術前連續3 d用可樂必妥滴眼液(參天，日本)滴眼，1 d 4次。手術開始前用倍諾喜滴眼液(參天，日本)滴眼，5 min1次，點3次。研究組同時用2.2 mm角膜穿刺刀(sharepoint，美國)和15°角膜穿刺刀(sharepoint，美國)在10點和2點做透明角膜主、側切口，然后用黏彈劑加深前房、擴大瞳孔，連續環形撕囊，直徑為5.5 mm，鈍針頭行水分離，攔截劈裂乳化核塊，注吸(I/A)皮質，拋光針頭行后囊膜拋光，再次注入黏彈劑，用推注器將折疊式人工晶狀體注射于囊袋內，I/A頭吸凈前房和IOL前后的黏彈劑，水密透明角膜主、側切口，指測眼壓正常，典必殊眼膏涂眼，聚維酮碘消毒上下眼瞼，無菌紗布封眼。術后用典必殊滴眼液(愛爾康，美國)涂眼，2 h 1次持續1周，然后1 d 4次持續至1個月，典必殊眼膏(愛爾康，西班牙)涂眼，持續1個月。參考組除用3.0 mm穿刺刀制作透明角膜主切口，其余步驟均相同。

三、術后分析指標

研究組和參考組所有患者，術后4個月均用Pentacam眼前節測量儀檢測，分析參與的患者手術前和手術后4個月角膜前表面屈光度、角膜后表面屈光度、角膜前表面散光、角膜后表面散光、角膜總散光的變化。

四、統計學分析

結 果

一、研究組患者手術前后角膜屈光度及角膜散光統計

研究組手術前后角膜前表面屈光度及前表面散光比較均無統計學意義(P=0.468,0435)，角膜后表面屈光度和后表面散光比較均有統計學意義(P=0.0005，0.017)，具體情況見表1。

表1 研究組手術前后角膜屈光度及散光變化(D)

二、參考組患者手術前后角膜屈光度及角膜散光統計

參考組患者手術前后角膜前表面屈光度及前表面散光比較均無統計學意義(P=0.758，0.476)，角膜后表面屈光度及后表面散光比較均有統計學意義(P=0.023,0.0003)。見表2。

表2 參考組手術前后角膜屈光度及散光變化

三、兩組患者手術前后角膜屈光度及散光變化值統計

兩組患者手術前后角膜前表面屈光度差值、角膜前表面散光差值比較分析后均無統計學意義(P=0.524，0.867)，研究組手術前后角膜后表面屈光度差值、角膜后表面散光差值均小于參考組(P=0.003，0.025)。見表3。

表3 兩組患者手術前后角膜屈光度和散光差值比較

四、角膜總屈光度、總散光統計

兩組患者手術前后角膜總屈光度差異均無統計學意義(P=0.529，0.313)，兩組患者手術前后角膜總散光比較均有統計學意義(P=0.039，0.027)。見表4。

表4 兩組患者手術前后角膜總屈光度和總散光比較

討 論

現如今，白內障手術切口越來越小，對眼球創傷也越來越小，手術后視功能恢復很快。但是即使切口再小，都不可避免的會對眼球完整性和彎曲度產生變化，引起術后散光，其中以角膜散光最常見。手術源性散光產生原因多種多樣，常見的如手術切口的位置、形態和長度，手術器械反復進出眼球，超聲能量釋放等因素，其中切口是影響角膜散光最重要的因素[3]。相關研究顯示[4]，散光度數若超過0.75 D,就會引起視力下降、視物模糊、復視、頭暈等癥狀。因此，散光矯正是屈光性白內障手術的必然要求。研究顯示[5]，透明角膜切口每減少0.5 mm，SIA減少約0.25 D。但SIA不會隨著切口的變小而越來越小，據相關研究報道[6，7]，2.2 mm透明角膜切口和1.8 mm透明角膜切口產生的SIA無統計學意義。

臨床上測量角膜屈光度的方法多種多樣，常見的有角膜曲率計、電腦自動驗光儀、波前像差儀、IOL-master光學眼生物測量儀、Lenstar測量儀、Pentacam眼前節測量儀等。Pentacam眼前節測量儀是建立在Scheimpflug光學理論上，進行三維掃描和旋轉測量，其攝像系統具有整合功能，測量時攝像系統可以拍攝50張圖片，每張圖片包含有角膜前后表面共500個點，可以獲得角膜前后表面形態結構。Pentacam測量的是高度信息，與軸位和方位的變化無關，最終由高度演算成角膜屈光度信息，其中包括了角膜前后表面的屈光度信息[8]。由于Pentacam測量與測量方向和參考點的軸位無必然的聯系，因此具有更好的可重復性和精準度[9]。

本研究統計分析顯示，2.2 mm與3.0 mm透明角膜切口白內障超聲乳化手術對角膜前表面屈光度和前表面散光的作用較小，但是角膜后表面屈光度和后表面散光因切口變化較大，且3.0 mm透明角膜切口對角膜后表面屈光度作用更大，說明越大的角膜切口，對角膜的生物學特性影響更大，角膜的恢復時間更長，這與先前文獻報道相吻合[10，11]。另外，我們在手術前在計算IOL度數時如果沒有將角膜后表面屈光度包括在內，那術后角膜屈光狀態就會與預測的產生偏差。目前臨床上角膜后表面屈光度很難精確計算，常理想化的認為角膜后表面屈光度與前表面屈光度為一常數。由于角膜后表面界面由內皮細胞和房水組成，因此角膜后表面的屈光度明顯小于前表面，從而引起對角膜后表面的忽略。隨著Pentacam的廣泛應用，角膜后表面對角膜屈光度的影響受到越來越多關注。相關學者研究發現[12]，角膜后表面產生的SIA為(0.33±0.28)D，其中SIA大于0.5 D者占比為28%。Nemeth等[13]研究表明，手術切口對角膜后表面可以產生顯著作用，忽視這種影響會影響屈光手術的精準性，使得屈光性人工晶狀體不能發揮應有的效果。綜上看來，因為透明角膜切口為全層切口，SIA也要考慮到角膜后表面散光。Hayashi等[14]研究表明，在角膜陡峭上做主切口，可以顯著降低術后角膜散光并減輕手術前角膜散光，但也有文獻報道[15],在陡峭軸上做切口并沒有引起術前角膜散光減輕，而這是由于沒有考慮到角膜后表面散光的作用。因此，角膜后表面散光會對術后屈光狀態產生重大影響。

伴隨醫療技術的提升、醫療設備的改進、患者手術期望值的上升，屈光性白內障摘除手術會不斷發展。通過研究手術后角膜屈光度和角膜散光的變化，手術醫生可以更好的進行手術設計，減小甚至規避散光對術后視覺質量的影響，提升患者視功能。