非黃斑裂孔性視網膜脫離術后黃斑區血流及結構的改變分析曾思雨

杜磊 邢怡橋

視網膜脫離是指色素上皮層與神經上皮層的分離，發病率約為1/10000，由于視網膜脫離嚴重威脅視力，因此需要及時進行手術治療，玻璃體切除術(pars plana vitrectomy, PPV)是目前主流的手術方式，術后視網膜復位成功率約為90%，但在解剖層面成功修復后患者的長期視力結果是不同的，尤其是累及黃斑的患者，視力預后往往不理想[1，2]。本研究主要探討非黃斑裂孔性視網膜脫離患者行玻璃體切除術后黃斑區血流及結構與視力的改變，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2019年1月至2020年1月于本院確診視網膜脫離患者36例(36只眼)納入研究(PPV組)，患者的對側眼作為對照組。納入標準：(1)初次發病，經眼部B型超聲、眼底照相、相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)檢查確診非黃斑裂孔性視網膜脫離；(2)雙眼等效球鏡度數介于-3～+3 D；(3)雙眼眼軸在21～27 mm內。排除標準：(1)合并其他眼科疾病，如玻璃體積血、糖尿病視網膜病變、青光眼、白內障、葡萄膜炎等；(2)既往眼部外傷史及眼科手術史；(3)合并嚴重的全身性疾病。患者的對側眼作為對照組。本研究遵循赫爾辛基宣言，通過了本院倫理委員會批準，所有入選者均簽署了知情同意書。

二、手術方法

常規球后麻醉。23 g鞏膜穿刺刀在距角膜緣后3.5 mm作鼻上、顳上、顳下方位鞏膜穿刺口, 分別置入光纖、灌注頭及玻切頭。切除玻璃體，注入重水，展平視網膜。裂孔處視情況行視網膜激光光凝、冷凍。氣液交換后均注入硅油。術畢，妥布霉素地塞米松眼膏加壓包敷術眼。手術均由同一有經驗醫師完成，過程順利。囑患者術后俯臥位1個月，保持裂孔位置處于最高位。術后3個月取出硅油。

三、觀察指標

PPV組術前及術后1周、1個月、3個月、6個月及對照組均接受全面的眼科檢查：(1)電腦自動驗光后由有經驗的驗光師行主覺驗光，測量最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)并將所獲得的標準對數視力轉換成log MAR視力進行統計學分析；(2)裂隙燈檢查眼前節；(3)散瞳眼底檢查；(4)檢查眼壓；(5)相干光層析血管成像術(optical coherence tomography angiography,OCTA)檢查：同一熟練操作者使用Angio Vue(Optovue，Fremont，美國)儀器，選擇Angio Retina QuickVue 3 mm×3 mm模式，系統自動通過運動矯正原理矯正眼球掃視和細小固視丟失引起的運動偽跡，最終可自動生成視網膜黃斑中心凹結構圖及血流成像圖，觀察視網膜橢圓體帶的完整性，內置軟件自動測量出視網膜全層厚度(full thickness,FT)即內界膜到色素上皮層的厚度。使用ImageJ軟件分析血流成像圖，計算指定區域內血管面積所占比例，即血流密度，淺層視網膜血流密度(superficial vessel density,SVD)為內界膜下方3 μm至內叢狀層下方15 μm，深層視網膜血流密度(deep vessel density,DVD)為內叢狀層下方>15 μm至外叢狀層下方70 μm。

四、統計學分析方法

采用SPSS 25.0統計學軟件分析處理數據。計數資料表示為數字或者百分比，采用卡方檢驗進行比較；計量資料以均值±標準差表示，術后BCVA比較采用重復測量方差分析，各時間點的組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、患者基本資料

本研究最終納入研究者36例(36只眼)。其中男性19例(52.78%)，女性17例(47.22%)；年齡(43.08±11.76)歲；視網膜脫離時間(13.89±13.04)天。PPV組和對照組眼壓分別為(14.98±1.97)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(15.07±2.00)mmHg，差異無統計學意義(t=0.178，P=0.859)。PPV組和對照組眼軸長度分別為(23.18±1.05)mm、(23.27±1.01)mm，差異無統計學意義(t=0.339，P=0.736)。

二、BCVA與橢圓體帶的完整性

隨著隨訪時間延長，PPV組患者術后BCVA逐漸改善，術后6個月與術后1周相比，BCVA差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PPV組BCVA及橢圓體斷裂改變

術后各個時期，橢圓體帶斷裂者和橢圓體帶完整者的BCVA見表4，橢圓體帶斷裂者與橢圓體帶完整者相比，術后1周(t=4.653，P<0.05)、術后1個月(t=6.185，P<0.05)、術后3個月(t=7.973，P<0.05)及術后6個月(t=11.280，P<0.05)BCVA差異均具有統計學意義。見表2。

表2 橢圓體帶完整者與斷裂者的BCVA比較

三、視網膜厚度

與對照組相比，PPV組患者術后1周時FT顯著增加(t=5.920，P<0.05)，術后1個月時FT顯著降低(t=6.083，P<0.05)，術后1個月到術后6個月，FT逐漸增加，術后3個月時FT仍顯著低于對照組(t=3.309，P<0.05)，術后6個月時FT與對照組相比差異無統計學意義(t=0.768，P=0.445)。見表3。

表3 PPV組與對照組FT比較(μm)

四、視網膜血流密度

與對照組相比，PPV組患者術后1周時SVD(t=8.678，P<0.05)、DVD(t=11.386，P<0.05)顯著降低，隨著隨訪時間延長，SVD、DVD逐漸增加，術后6個月時，SVD(t=2.016，P<0.05)、DVD(t=2.042，P<0.05)與對照組相比差異有統計學意義。見表4，5。

表4 PPV組與對照組SVD比較(%)

表5 PPV組與對照組DVD比較(%)

討 論

視網膜脫離手術成功后視力恢復不佳的原因有很多，大量研究發現，視網膜脫離導致的黃斑囊性水腫和脫離的持續時間對預后有一定影響，術前視力、黃斑區是否存在裂孔以及術后出現的黃斑前膜、視網膜下液等也是重要影響因素，然而，相當數量的患者盡管沒有上述影響因素，術后視力仍然很差[3，4]。

OCTA以快遞、非侵入性的方式采集視網膜不同層次血流灌注的高分辨率圖像，同時使黃斑中心凹微結構可視化，特別是在橢圓體帶的水平上[4，5]，便于我們分析視網膜脫離患者手術前后黃斑區血流及結構的變化情況。橢圓體帶是光感受器所在的重要區域，位于光感受器的內/外節段(inner sensory layer/outer sensory layer, IS/OS)連接處，橢圓體帶的完整性與視覺結果高度相關，是最適合評估光感受器損傷的結構[1]。許多研究已經證實視網膜脫離后OS與色素上皮層的機械性分離導致OS受損，立即發生OS的退化和長度縮短，隨后不久就會導致光感受器細胞凋亡，在長時間的視網膜脫離狀態下，光感受器的萎縮是不可逆的，但在較短時間內，光感受器萎縮可以停止或逆轉[5]。本研究結果顯示，即使患者術前均無黃斑裂孔，術后1周時，18只眼(50%)存在橢圓體帶斷裂；術后12個月時，橢圓體帶斷裂者降低至13只眼(36.1%)。光感受器功能隨著時間逐漸修復，斷裂的橢圓體帶可以恢復完整，但是仍有部分患者橢圓體帶斷裂，考慮到可能與視網膜脫離時間過久有關。

本研究發現：PPV組患者術后BCVA隨著時間延長逐漸改善，在術后的各個時期，橢圓體帶斷裂者BCVA均較橢圓體完整者差，說明橢圓體帶的完整性與術后視覺結果的恢復顯著相關，這與Tsilimbaris等[3]的研究發現一致，橢圓體帶斷裂與術后視力預后不佳有很強的相關性，而橢圓體帶斷裂與手術次數、視網膜切開術、術后發生其他黃斑部病變高度相關。Wakabayashi等[5]使用OCT評估了視網膜脫離患者黃斑區的微觀結構變化，在完成視網膜解剖學復位的38只眼中，有23只眼出現了橢圓體帶斷裂，橢圓體帶的完整性是術后視力的重要預測因素。而Delolme等[6]的研究發現視網膜脫離術后53.3%的患者發生橢圓體帶斷裂，但是與BCVA無明顯相關性，而是與黃斑敏感度降低、OS變薄有關。

視網膜微循環系統包括視網膜毛細血管網和脈絡膜毛細血管網，淺層視網膜血管叢和深層視網膜血管叢主要分布在神經節細胞層和內核層，它們為視網膜內層提供營養，并帶走新陳代謝產物；視網膜外層無血管區則由脈絡膜毛細血管提供營養和氧氣[7]。在視網膜附著狀態下，光感受器代謝所需要的氧大部分來自于脈絡膜提供；然而當視網膜脫離時，由于脈絡膜氧分壓顯著降低，光感受器更多地依賴于深層視網膜血液循環供氧[8]。同時因為視網膜脫離時視網膜張力的喪失，深層視網膜血流速度下降進而血供不足，導致神經節細胞缺血缺氧發生變性凋亡，導致視網膜功能永久性的損害[9]。本研究中， PPV組患者術后1周時均發生不同程度的黃斑水腫，FT顯著增加，而SVD、DVD顯著降低；術后1個月到術后6個月，FT、SVD及DVD隨時間延長逐漸增加，術后6個月時FT恢復正常，SVD、DVD仍低于對照組。這與以往研究結果一致，視網膜脫離患者即使手術成功復位后，黃斑血流灌注也會顯著減少，術后隨時間延長血流密度逐漸增加，但完全恢復需要6個月甚至更長的時間[10]。其可能機制包括：視網膜機械性分離造成的缺血缺氧、手術復位過程、術后眼壓波動、眼內填充硅油對視網膜產生機械壓迫及毒性作用等，以上因素均會一定程度上影響視網膜結構和功能[11]。

本研究的不足之處在于納入研究的患者數量不夠多、隨訪時間較短，尚需進一步的大范圍、大樣本研究。因為本研究是使用ImageJ軟件手動計算視網膜血流密度，可能會導致所得數據存在一定誤差。

綜上所述，本研究結果表明，非黃斑裂孔性視網膜脫離的患者即使手術成功修復，術后也有可能發生橢圓體帶斷裂、視網膜血流灌注減少，而橢圓體帶的完整性與視力預后均存在顯著的相關性，觀察術后黃斑區血流及結構的動態改變，可為將來實施改善視功能的干預治療提供臨床參考。