瀘州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查

梅旭，張婷婷，邱芳，尹嬡妮，劉夢(mèng)婕,2

1. 西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000

安寧療護(hù)是一種特殊的醫(yī)療服務(wù)，旨在緩解生命末期患者的生理不適、減輕心理壓力與焦慮，同時(shí)緩解家屬的焦慮與哀傷[1]，達(dá)到生死兩相安的結(jié)局。1988年，上海成立我國(guó)第一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——南匯護(hù)理院，截止2018年底，全國(guó)有2 342所各種類型的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)[2],約5萬(wàn)從業(yè)者為臨終患者提供服務(wù)[3]。但是，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)大多集中在北上廣深等一線城市[4]，多數(shù)城市安寧療護(hù)服務(wù)的開(kāi)展遠(yuǎn)不能滿足日益增長(zhǎng)的需求[5]。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截止2019年底，我國(guó)60歲以上老年人達(dá)2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%[6]，我國(guó)老齡化社會(huì)程度日趨加深；慢性疾病譜的改變及年輕化，疾病末期的患者人數(shù)不斷增長(zhǎng)，臨終生存質(zhì)量得以廣泛的關(guān)注，對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的需求日趨增長(zhǎng)[2, 4, 7]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為安寧療護(hù)服務(wù)的主體，其醫(yī)療資源、對(duì)安寧療護(hù)工作的態(tài)度、人力資源情況等影響安寧療護(hù)服務(wù)開(kāi)展的效果與質(zhì)量[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，瀘州市每年約有3.5萬(wàn)人死亡[8]，安寧療護(hù)有巨大的需求，但該地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)的開(kāi)展情況如何尚未見(jiàn)到文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)瀘州地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)況和各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀的調(diào)查，以期為瀘州地區(qū)構(gòu)建本土化的安寧療護(hù)服務(wù)模式提供依據(jù)，并提出科學(xué)的發(fā)展建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

瀘州市22所擬試點(diǎn)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院等。按區(qū)域劃分包括江陽(yáng)區(qū)5所、龍馬潭區(qū)4所、納溪區(qū)4所、古藺縣2所、敘永縣1所、合江縣3所、瀘縣3所。

1.2 調(diào)查方法

采用國(guó)家衛(wèi)健委全國(guó)安寧療護(hù)基線調(diào)查工作所使用的《安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查表》，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員于2020年3月30日—4月12日對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及實(shí)地調(diào)研，了解各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)類型、醫(yī)療資源、服務(wù)范圍、收支、人力資源、安寧療護(hù)服務(wù)能力等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.02進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后導(dǎo)出Excel表格；采用SPSS 21.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比等進(jìn)行描述。

1.4 倫理審查

本研究通過(guò)了西南醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的審查(審查編號(hào)：KY2021028)。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)構(gòu)類型及性質(zhì)

共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷22份，回收22份，回收率100%。在被調(diào)查的22所機(jī)構(gòu)中，三級(jí)醫(yī)院8所、二級(jí)醫(yī)院5所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2所、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)2所、專科醫(yī)院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4所，其中公立機(jī)構(gòu)20所(90.91%)、民營(yíng)機(jī)構(gòu)2所(9.09%)。2019年實(shí)際開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)僅4所，包括2所三甲綜合醫(yī)院、1所二甲專科醫(yī)院、1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2.2 2019年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)制度措施關(guān)鍵要素落實(shí)情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)機(jī)構(gòu)并未落實(shí)安寧療護(hù)相關(guān)制度、措施、方案等，即使是落實(shí)的機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況也不容樂(lè)觀，見(jiàn)表1。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生資源情況

2.3.1 機(jī)構(gòu)核定床位及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)情況 被調(diào)查的22所機(jī)構(gòu)核定床位11 810張，設(shè)安寧療護(hù)床位191張(1.61%)，2019年實(shí)際開(kāi)放安寧療護(hù)床位77張(0.65%)。全市衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員(在崗)32 938人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)12 394人，包括全科醫(yī)師772人；注冊(cè)護(hù)士15 916人。22所醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員10 884人，醫(yī)生3 739人(包括全科醫(yī)生124人)，護(hù)士5 716人。安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員共182人，包括醫(yī)生46人(1.23%)、護(hù)士84人(1.47%)，心理咨詢師18人、社工14人、志愿者20人(學(xué)生10人、居民10人)。

2.3.2 安寧療護(hù)診療人次數(shù)及提供居家安寧療護(hù)服務(wù)情況

2019年，被調(diào)查的22所醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的僅4所，共計(jì)提供門(mén)診服務(wù)1 254人次，其中65歲及以上老年人為318人次，占比25.36%；住院病房安寧療護(hù)服務(wù)共計(jì)280人次，其中65歲及以上老年人為267人次，占比95.36%；所有機(jī)構(gòu)均未開(kāi)展居家安寧療護(hù)服務(wù)。

2.3.3 安寧療護(hù)住院、出院情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，22所醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年總住院人數(shù)46 917人次，其中安寧療護(hù)住院人次275(0.13%)人次，65歲及以上老年人達(dá)242人次(88%)，說(shuō)明瀘州市老年人安寧療護(hù)服務(wù)具有龐大的需求。另外，接受寧療護(hù)服務(wù)的患者平均住院日較長(zhǎng)、住院費(fèi)用較高，見(jiàn)表2。

2.3.4 開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)收入與支出情況 安寧療護(hù)服務(wù)目前在瀘州市尚缺少財(cái)政支持，被調(diào)查的4所開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)總收入459.884萬(wàn)元，平均114.97萬(wàn)元；總支出671.044萬(wàn)元，收支結(jié)余-225.35萬(wàn)元，平均每所虧損56.34萬(wàn)元；藥品支出占總支出的19.6%。

2.3.5 可提供安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容情況 調(diào)查結(jié)果顯示(見(jiàn)表3)，22所被調(diào)查機(jī)構(gòu)可提供的安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目有限，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與民營(yíng)機(jī)構(gòu)相對(duì)薄弱。22所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展安寧療護(hù)宣傳教育的僅8所，占比36.36%，僅3所面向社會(huì)開(kāi)展安寧療護(hù)講座8次，占比13.64%。

3 討論

3.1 服務(wù)現(xiàn)狀

實(shí)地調(diào)研和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，瀘州市多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未制定推動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)發(fā)展的制度、方案或措施，且實(shí)際開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，不能滿足廣大臨終患者的需求；醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)缺少政策的支持，實(shí)際開(kāi)展服務(wù)的機(jī)構(gòu)沒(méi)有獲得財(cái)政補(bǔ)貼，導(dǎo)致嚴(yán)重的收支不平衡，這與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道一致[9]；與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相反[9-10]，瀘州市2019年接受安寧療護(hù)服務(wù)患者的平均費(fèi)用比接受其他醫(yī)療服務(wù)的患者高近3倍，住院時(shí)間也明顯較其他患者長(zhǎng)；從事安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員缺乏，多數(shù)從業(yè)者是醫(yī)生、護(hù)士，缺乏營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)務(wù)社工師、律師等多學(xué)科人才，并且多數(shù)從業(yè)者未接受過(guò)相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或繼續(xù)教育；醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)缺乏相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)制度與指標(biāo)，各級(jí)機(jī)構(gòu)能開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容差異大；缺乏面向大眾的安寧療護(hù)服務(wù)宣傳。

表1 2019年被調(diào)查機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)制度措施關(guān)鍵要素情況表(n=22)

表2 安寧療護(hù)患者住院日及住院費(fèi)用情況表(n=22)

表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目表(n=22)

3.2 影響因素

3.2.1 倫理道德因素 “懸壺濟(jì)世”“醫(yī)者仁心”“救死扶傷”等歷來(lái)都是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所秉持的職業(yè)理念[11]，而安寧療護(hù)的理念則是不再采取積極的生命支持治療，讓臨終患者舒適、安詳離世，兩種不同理念的碰撞、融合必然需要一定的過(guò)程。瀘州地處西南內(nèi)陸，地域條件及政治、經(jīng)濟(jì)、文化水平的不平衡發(fā)展限制了新興的安寧療護(hù)知識(shí)、理念、內(nèi)涵等的引進(jìn)。目前，瀘州市安寧療護(hù)宣傳的缺乏，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員、民眾認(rèn)知不足，接受度有限，阻礙了它的發(fā)展[12]。

3.2.2 法律與政策因素 法律空白、政策缺乏是影響我國(guó)安寧療護(hù)發(fā)展的重要因素[12-13]，瀘州地區(qū)安寧療護(hù)工作尚處于起步階段，相關(guān)規(guī)范、制度、方案等的缺失不利于推動(dòng)安寧療護(hù)發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療支付系統(tǒng)不支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)工作的開(kāi)展, 幾乎不能為安寧療護(hù)提供任何醫(yī)保支持[13]，作為一項(xiàng)公益性質(zhì)的事業(yè)[4]，缺乏國(guó)家政策支持會(huì)嚴(yán)重阻礙安寧療護(hù)的發(fā)展[14]。瀘州市尚未出臺(tái)支持安寧療護(hù)發(fā)展的財(cái)政、醫(yī)保等政策，開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)需要醫(yī)院花費(fèi)大量成本進(jìn)行針對(duì)性的人員培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)人員需要花費(fèi)大量的精力和時(shí)間進(jìn)行情感護(hù)理，但多數(shù)服務(wù)如心理輔導(dǎo)都是免費(fèi)項(xiàng)目[7]，目前這些支出都需要醫(yī)院自身貼補(bǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)得到的政府、社會(huì)組織及慈善機(jī)構(gòu)的資助有限[12]，安寧療護(hù)經(jīng)濟(jì)效益差、占用床位時(shí)間長(zhǎng)、床位周轉(zhuǎn)率低、入不敷出等原因[15]，導(dǎo)致許多醫(yī)院不愿意開(kāi)展此項(xiàng)服務(wù)。

缺乏市級(jí)層面的安寧療護(hù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范等，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，缺乏統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范與內(nèi)容，未建立起有效的安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)制，如轉(zhuǎn)診機(jī)制、質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制等，安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量參差不齊。瀘州市護(hù)理學(xué)會(huì)安寧療護(hù)專委會(huì)2019年12月才成立，尚未發(fā)揮明顯的作用，未能指導(dǎo)各級(jí)機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)的開(kāi)展。

3.2.3 宣傳與教育因素 安寧療護(hù)尚未納入瀘州市健康宣傳體系，面向大眾的宣傳極少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也未將宣傳納入本機(jī)構(gòu)健康宣教內(nèi)容，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知。醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知也是阻礙安寧療護(hù)發(fā)展的重要因素[14, 16-18]，缺乏知識(shí)與實(shí)踐，缺少對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)正確的理解，必然會(huì)影響他們選擇從事安寧療護(hù)工作的意愿及在臨床診療過(guò)程中推廣安寧療護(hù)服務(wù)[17]。

目前，生死教育在瀘州地區(qū)缺失，僅極少數(shù)高校的少數(shù)專業(yè)作為選修課程開(kāi)放，多數(shù)人對(duì)生死的認(rèn)知尚處于重生諱死的狀態(tài)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)極少組織生死教育或安寧療護(hù)相關(guān)的培訓(xùn)或繼續(xù)教育項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)人員缺少生死教育，缺乏安寧療護(hù)專業(yè)的培訓(xùn)[16]，不能正確地認(rèn)識(shí)安寧療護(hù)，必然會(huì)影響安寧療護(hù)服務(wù)的開(kāi)展[18]。

3.3 建議

3.3.1 政府高度重視，將安寧療護(hù)服務(wù)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，主管部門(mén)牽頭，學(xué)習(xí)省內(nèi)第一、二批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)市區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)。健全醫(yī)療保障和完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系，形成合理規(guī)范的行業(yè)管理，將安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用合理納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，形成本土化的標(biāo)準(zhǔn)，減輕老百姓選擇安寧療護(hù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)安寧療護(hù)的開(kāi)展。積極引導(dǎo)社會(huì)組織、慈善機(jī)構(gòu)對(duì)安寧療護(hù)的支持，明晰資金籌措的渠道，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減負(fù)，提高其積極性。

3.3.2 推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)安寧療護(hù)工作，突出基層機(jī)構(gòu)距離近、費(fèi)用低、環(huán)境熟悉等特點(diǎn)。實(shí)地調(diào)研顯示：基層機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)的積極性高，但存在設(shè)備設(shè)施欠完善、醫(yī)療技術(shù)水平不高的問(wèn)題；三級(jí)醫(yī)院主要的醫(yī)療服務(wù)是疑難雜癥的治療，開(kāi)設(shè)安寧療護(hù)病房會(huì)占用本就有限的資源，故積極性不高。推動(dòng)基層試點(diǎn)，完善轉(zhuǎn)診機(jī)制[19]，有利于上下聯(lián)動(dòng)、實(shí)現(xiàn)全生命周期健康服務(wù)。

3.3.3 加大人才培訓(xùn)、教育力度，將安寧療護(hù)知識(shí)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)教育培訓(xùn)體系，增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的機(jī)會(huì)[20]，重點(diǎn)傾向從事安寧療護(hù)相關(guān)工作的人員。充分利用醫(yī)聯(lián)/醫(yī)共體平臺(tái)，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院在安寧療護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、技術(shù)方面對(duì)基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行幫助，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。要完善安寧療護(hù)從業(yè)人員的激勵(lì)機(jī)制，在晉升晉級(jí)、績(jī)效補(bǔ)貼等方面體現(xiàn)，以提升他們的積極性，并且要定期關(guān)注其身心健康、舒緩壓力。

3.3.4 加強(qiáng)宣傳教育，將安寧療護(hù)宣傳納入公眾健康宣教體系，普及生死教育，向公眾推廣安寧療護(hù)理念。建議在政府門(mén)戶網(wǎng)站提供相關(guān)資訊，依托官方微博、微信、APP等宣教渠道，開(kāi)展多種形式的廣泛宣傳；在家庭醫(yī)生、健康老齡化等服務(wù)宣傳中，融入安寧療護(hù)元素，利用新媒體力量，廣泛開(kāi)展生死教育；利用每年10月第一個(gè)周六“世界臨終關(guān)懷與舒緩治療日”，各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校等集中舉辦各種形式的主題宣傳活動(dòng)，提高公眾對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知，突破傳統(tǒng)文化的束縛，樹(shù)立科學(xué)的生死觀，正確地面對(duì)生死，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系。

4 小結(jié)

瀘州市安寧療護(hù)尚處于起步階段，開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)少、服務(wù)內(nèi)容單一、缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的能力與態(tài)度各異，缺乏專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)等。本研究?jī)H為定量資料調(diào)查，未進(jìn)行社會(huì)學(xué)定性研究，定量調(diào)查的結(jié)果可能存在偏倚，給科學(xué)的討論和提出政策參考依據(jù)帶來(lái)結(jié)論的難點(diǎn)。因此，在今后的研究中，可以采取對(duì)機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)務(wù)人員個(gè)別訪談和邀請(qǐng)專家咨詢、專題小組討論等形式，進(jìn)一步挖掘醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展安寧療護(hù)事業(yè)的深層次主題，為瀘州市開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)提出更切實(shí)可行的建議。

利益沖突無(wú)